2. Признаки и механизмы фальсификации показателя младенческой смертности в России

Анализ достоверности регистрации МС выявляет существенные факты несоответствия регистрируемых сведений фактическим.

1. Первым признаком нарушения достоверности показателя МС являются нереально высокие темпы снижения показателя (рис. 7).

Рис. 7. Динамика погодовых темпов изменения показателей младенческой смертности и ее составляющих – в %

Согласно многочисленным исследованиям, проводившимся в течение многих лет в странах с различными демографическими показателями, с разным уровнем экономического развития и качества жизни населения, уровень МС является довольно устойчивым популяционным показателем, погодовые темпы изменения которого вне экстремальных ситуаций не могут превышать 4-5% . В то же время в России в последнее время темпы снижения МС, неонатальной и ранней неонатальной достигли рекордных величин: 9,6-11,1-13,2% соответственно в 2008г. с сокращением в следующем 2009г. (4,2-4,2-6,7%) и очередным ростом (7,9-8,7-9,1%) в 2010г.

Анализ динамики МС по регионам России выявляет резкие погодовые колебания показателя, достигающие в некоторых субъектах 40%, например в Республике Калмыкия, где показатель МС снизился с 9,5‰ в 2010г. (умерло 42 младенца) до 5,7‰ в 2011г. (умерло 24 ребенка). Столь же значительные успехи в снижении уровня МС в 2011г. в сравнении с 2010г. отмечены в Чувашской Республике (с 5,4 до 3,5‰), Пензенской области (с 7,8 до 5,7‰).

2. О нарушениях регистрации умерших детей в России свидетельствует извращение возрастной структуры МС. Последняя подчиняется жесткой объективной биологической закономерности: чем меньше возраст ребенка, тем выше уровень смертности; по мере взросления повышается уровень жизнеспособности ребенка и снижается вероятность его смерти. Характерно, что в странах ЕС ранняя неонатальная смертность в 2010г. составила 48,5% в показателе МС (1,97‰ при уровне МС 4,1‰) и 72,4% в неонатальной смертности (1,97 из 2,72‰), причем в динамике доля ранних потерь растет.

В России ранние неонатальные потери составили в 2011 г. лишь 36,5% в структуре МС, уменьшившись в динамике с 53,9% в 1990г. – что подтверждает факт «старения» МС. В некоторых субъектах, преимущественно с низким уровнем МС, доля умерших в возрасте 0-6 суток, в структуре МС существенно ниже общероссийского уровня – в Республике Коми (19,6%), г. Санкт-Петербурге (23,7%), Ханты-Манскийском АО (17,4%), в Забайкальском крае (20,0). Надо отметить, что крайне низкая доля детей первой недели жизни в МС регистрируется в «хороших» регионах – с низким показателем МС. При этом очевидно, что сокращение доли умерших в ранние возрастные периоды является индикатором нарушения регистрации умерших детей первой недели и первых дней жизни.

Аналогичная ситуация выявлена при анализе числа умерших в первые 24 часа жизни. Если в целом по РФ на долю этих детей в 2011 г. приходилось 12,9% от всех умерших в возрасте до 1 года, то в некоторых территориях показатель был ниже в два и более раза: в Архангельской области (6,8%), Калужской (6,7%) и Тульской области (3,7%). При этом во всех этих регионах уровень МС (6,8-5,5-6,9‰ соответственно) ниже чем в России (7,4). Занижение доли умерших в первые часы после рождения свидетельствует о «перебросе» умерших новорожденных в мертворожденные.

Глобальным признаком фальсификации показателя МС для достижения заданного целевого показателя МС, особенно ярко проявляющимся на больших массивах детей, является извращение в динамике соотношения умерших новорожденных и детей старше месяца . Как сказано ранее, в динамике в России происходит «старение» младенческих потерь – растет доля умерших в возрасте старше месяца жизни при уменьшении доли умерших новорожденных – вопреки объективным биологическим закономерностям изменения МС и структуре МС в мире.

Интересные данные представлены Национальным Центром статистики здоровья США , согласно которым в возрастной структуре МС по расовому и национальному происхождению матери доля постнеонатальных потерь колеблется от 29,5% среди кубинцев (1,53‰ при уровне МС 5,18) и 34,3% среди населения негроидной расы (4,57‰ из 13,31) до 50,6% среди индейцев и местных жителей Аляски (4,67‰ из 9,22). В среднем по США показатель в 2007г. составил 34,5% (2,33‰ из 6,75) – рис. 8.

Рис. 8. Младенческая, неонатальная и постнеонатальная смертность в США в 2007 г.: распределение по расовому и национальному происхождению матери (цитируется по Mathews T.J. и соавт., 2011, www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_06.pdf.).

К сожалению, российский показатель удельного веса постнеонатальной составляющей в структуре МС - 44% в 2010г. с устойчивой тенденцией роста его в динамике - приближается к показателю у индейцев и местных жителей Аляски – 50,6%. Такая недостойная для нашей страны позиция по возрастной структуре МС обеспечивается за счет фальсификации данных - недорегистрации умерших новорожденных при более полном учете умерших младенцев старше месяца, что и обусловливает высокую долю их в МС.

3. Одним из важных признаков некорректной регистрации перинатальных и неонатальных потерь является нарушение весовой структуры мертворожденных и умерших детей: при распределении массива умерших и мертворожденных по весовым группам наблюдается так называемый «статистический провал» детей массой тела 1000-1499 г. - снижение их числа в сравнении с весовыми группами 500-999 г и 1500-1999г. Такой «провал» между группами новорожденных разной массы тела с большой долей вероятности позволяет предположить, что часть умерших детей и мертворожденных массой тела 1000-1499 г отнесена (вследствие занижения массы тела при рождении) в группу «плодов» массой тела менее 1000г, не подлежащих регистрации в органах ЗАГС – рис.9.

Рис. 9. Распределение родившихся мертвыми (вверху) и умерших в возрасте 0-6 суток (внизу) по весовым категориям (2010 г.)

4. Весьма значимым признаком «переброса» умерших детей в мертворожденные является уменьшение доли умерших в первые 24 часа среди умерших в возрасте 0-6 суток – рис. 10.

Рис. 10. Доля умерших в первые 24 часа (% от числа умерших в возрасте 0-6 суток) по весовым категориям в России

Как видно на рисунке, доля умерших в течение первых 24 часов после рождения минимальна в весовой группе 1000-1499г (36,7% от числа умерших в возрасте 0-6 дней жизни) притом, что среди детей экстремально низкой массы тела (ЭНМТ) – менее 1000г - этот показатель составил 50,9-63,2%, и среди детей массой тела более 1500 г - также выше (42,0 и 44,4%). Подобный «дефицит» умерших непосредственно после рождения в весовой категории 1000-1499г также свидетельствует о «перебросе» умерших детей в мертворожденные, поскольку не существует иных факторов, объясняющих «повышенную живучесть» детей очень низкой массы тела, реже других погибающих в первые часы жизни.

Характерно, что в некоторых регионах с низким уровнем МС (республика Коми – 4,4‰ в 2011г., Ханты-Мансийский АО – 5,2‰ при 7,4‰ в РФ) «дети очень низкой массы тела» (1000-1499г) вообще не умирали в первые 24 часа после рождения – притом, что по удельному весу мертворождаемости в структуре перинатальных потерь (80,8% - Коми и 79,1%- ХМАО при 62,8% в РФ) эти регионы практически лидируют в стране, занимая второе и пятое ранговое место по этому показателю. Уровень ранней неонатальной смертности в данных регионах составил в 2011г. 0,85‰ (Коми) и 0,90‰ (ХМАО) – т.е. в пять раз ниже чем в РФ (4,49‰) и в два раза ниже, чем в странах ЕС (1,97‰). При этом уровень мертворождаемости в этих регионах весьма высок - 4,60‰ в Коми и 3,41 в ХМАО - при 4,49‰ в России (2011г.) и 4,03‰ в странах ЕС (2010 г.).

5. Изменение весовой структуры умерших в динамике в сторону увеличения детей физиологической массы тела при снижении доли маловесных в структуре неонатальных потерь с очевидностью подтверждает тенденцию занижения показателя младенческой смертности за счет недоучета умерших детей низкой массы тела (рис.11).

Рис. 11. Сопоставление погодовых темпов изменения доли умерших новорожденных массой тела «менее 3000г» (1000-2999г) и «3000г и более» в динамике 1991-2011 гг.

Характерно, что нарастающая диспропорция весовой структуры умерших отмечена в течение последнего десятилетия (2000-2009гг.) - годы максимального снижения показателя МС, когда погодовые темпы изменений структуры умерших по массе тела резко увеличились. До 1999 г. отмечалось стабильное соотношение умерших детей по весовым группам - доля детей физиологической массы тела («3000г и более») колебалась в пределах 26-27% от числа умерших при закономерном преобладании детей массой тела «менее 3000г», удельный вес которых составлял 73-74%, и существенных изменений структуры умерших по массе тела в течение 90-х годов не происходило. Начиная с 2000г. - при наиболее интенсивных темпах снижения МС и прежде всего ранней неонатальной смертности - наблюдается парадоксальная динамика структуры умерших по весовым категориям: число погибших физиологической весовой группы («3000г и более») стало увеличиваться с 25,9% от числа умерших в 1999 г. до 36,6% в 2009г. - при одновременном снижении доли детей низкой и относительно низкой массы тела (1000-2999г) с 74,1 до 63,4% за те же годы.

(Дети массой тела 2500-2999г, преимущественно с задержкой внутриутробного развития, хотя и не относятся к маловесным по классическим критериям, в отношении динамики смертности и мертворождаемости ведут себя так же, как и маловесные менее 2500г – что было показано нами ранее .)

6. В непосредственной связи с уменьшением доли маловесных новорожденных среди всех умерших находится изменение структуры ранней неонатальной смертности по гестационному возрасту умерших – рост доли доношенных в структуре умерших в 0-6 суток с 32,2% в 1991г. до 42,6% в 2011г. - при уменьшении удельного веса недоношенных детей. Снижение показателя ранней неонатальной смертности в акушерском стационаре (с 7,7‰ до 2,2‰, или в 3,5 раза за 1991-2011гг. - по данным статистической формы №32) произошло за счет преимущественного уменьшения смертности недоношенных новорожденных (с 93,2‰ до 23,0‰, или в 4,2 раза за те же годы), притом что смертность доношенных детей за те же годы сократилась лишь в 2,6 раз – с 2,7 до 1,0‰. Насколько такая динамика правдоподобна – в свете отмеченных диспропорций вызывает очевидные сомнения и скорее всего связана с недорегистрацией недоношенных умерших детей.

Таким образом, снижение МС в России сопровождалось парадоксальной динамикой весовой и гестационной структуры умерших – т.е. преимущественным снижением смертности маловесных и недоношенных детей, что привело к диспропорциональным изменениям структуры МС.

Суммируя представленные сведения о фактах, вызывающих неустранимые сомнения в достоверности регистрируемых показателей МС и соответствии их фактическим, можно представить индикаторы искажения и фальсификации показателей младенческой смертности следующим образом.

Индикаторы фальсификации показателей МС:

1. колебания показателей МС по годам, превышающие 5%;
2. доля умерших детей и родившихся мертвыми массой тела 1000-1499г больше их доли в весовой группе 500- 999г;
3. доля мертворождаемости в структуре перинатальной смертности в весовой категории 1000-1499 меньше, чем в весовой категории 500- 999г;
4. «старение» младенческой и неонатальной смертности – относительный рост старших возрастных групп (постнеонатальной и поздней неонатальной) при уменьшении младших;
5. продолжающийся рост доли доношенных детей и детей физиологической массы тела в структуре умерших новорожденных.

При переходе на регистрацию случаев рождения и смерти детей ЭНМТ могут потерять силу ряд указанных индикаторов и появиться новые. Например, занижение массы тела умершего ребенка или мертворожденного ЭНМТ менее 500г, т.е. отнесение его к поздним выкидышам. Так, при регистрации детей с ЭНМТ за последние три года детального их учета наблюдается несоответствие числа родившихся по сроку гестации и по массе тела. В 2011г. число родившихся массой тела 500-999г (15692) меньше числа плодов родившихся в сроке 22-27 недель беременности (16702, по статистической форме №32), то есть 1010 плодов (6,4%), родившихся в сроки 22-27 недель беременности, имели массу тела менее 500г и не были зарегистрированы как дети. Видимо, с этой проблемой регистрации, известной нам по прежним временам (когда «критической» для учета/неучета была масса тела плода 1000г), придется столкнуться при переходе на новые критерии рождения - на новом пороговом значении массы тела плода (500г).

Принципиально возможны два механизма занижения показателя младенческой смертности – «переброс» умерших детей в мертворожденные, к сожалению, не учитываемые в государственно значимой статистике репродуктивных потерь, или отнесение умершего ребенка к нерегистрируемым в младенческой и перинатальной смертности «плодам» («выкидышам»). Однако, зная пути и возможности недоучета числа случаев и показателя МС, можно рассчитать ее долженствующий уровень с использованием различных методов . Выявляются оба «механизма» фальсификации МС по объективным данным – на основании анализа структурных диспропорций числа живорожденных и мертворожденных, по диссоциации весовой структуры умерших – исчезновению детей пограничной массы тела (1000-1499г), «перебрасываемых» в нерегистрируемые «плоды». К объективным показателям «переброса» живорожденных детей в мертворожденные относится и отсутствие (или неадекватно малое число) умерших в первые 24 часа после рождения, что особенно распространено в «пограничной» весовой категории между «плодами» и «детьми» – 1000-1499г. При анализе характера распределения умерших детей по массе тела - на гистограмме наблюдается «провал» соответствующей неучтенной весовой категории детей очень низкой массы тела. В долгосрочной динамике структуры умерших детей по массе тела наблюдается уменьшение числа «маловесных» при увеличении числа детей физиологической массы тела, что мы и наблюдаем в России после 2000-года.

3. Оценка младенческой смертности в России в 2011 г. по методу Dellaportas G. J.

В авторитетных зарубежных исследованиях применяется методология обоснованного определения реального показателя МС, базирующаяся на закономерном соотношении показателей смертности в различные периоды первого года жизни ребенка. В 1972 году Dellaportas G.J. предложил метод оценки МС в странах, где предположительно возможна недорегистрация случаев смерти детей на первом году жизни . Автор исходил из того, что в возрасте 181-355 дней (6 месяцев-1 год) смертность детей регистрируется достаточно полно и не зависит от различий в процедуре регистрации и использования разных критериев живорождения. По данным 16 стран, в которых регистрация по международным стандартам проводится более 30 лет, и следовательно может считаться достоверной, были выявлены корреляционные зависимости между уровнями смертности на 1 день жизни, 1-6, 7-27, 28-180 днях (I-IV периоды), с одной стороны, и на 6-12 месяцах (V период), с другой. Далее автором выведена формула определения реального уровня младенческой смертности в стране, для которой проводится экспертиза полноты регистрации:

У=y 1 +в * (х – x 1 ) , где

У - оценочный показатель смертности I-IV возрастных групп;
y 1 - средний показатель смертности по 16 странам в I-IV возрастных группах;
в - поправочный коэффициент для каждой возрастной группы;
х -показатель смертности на VI-ХII месяцах жизни в проверяемой стране;
x 1 -показатель смертности на VI-ХII месяцах жизни в среднем в 16 странах.

Таким образом, для расчета МС по Dellaportes необходимы следующие данные: число родившихся и умерших детей (отдельно мальчиков и девочек) по возрастным периодам первого года жизни.

В таблице 3 представлены все эти данные по РФ в 2011 г.

Далее проводится расчет показателей смертности по возрастным периодам первого года жизни путем деления числа умерших на число детей данной возрастной группы и умножения на 1000. Предложенная автором методика основана на расчете показателя с учетом пола ребенка – раздельно для мальчиков и девочек, что затрудняет применение метода на практике.

В таблице 3 приведены расчеты оценочных показателей МС в РФ по методу Dellaportas. Средний показатель смертности по 16 странам в I-IV возрастных группах (y 1) и поправочный коэффициент для каждой возрастной группы (в) являются установленными постоянными величинами. В следующий столбец (РП) вносятся расчетные данные. Далее из расчетных показателей (РП) вычитаются данные среднего показателя (y 1) и вносятся в столбец (х-x 1). Показатель ОП получается путем сложения y 1 +в*(х-x 1), из которого вычитают расчетные показатели (РП). На практике применяется готовая формула расчета показателей по Dellaportas G. J.

Таблица 3

Оценка МС по методу Dellaportas G. J. (РФ, 2011)

В таблице 4 приведены расчеты оценочных показателей МС в РФ по методу Dellaportas G. J.

Таблица 4

Расчет МС по методу Dellaportas G. J. (РФ, 2011)
Исходные данные для расчета МС по Dellaportas G. J.

Из таблицы 4 видно, что недоучет смертности среди мальчиков равнялся 8,94‰, среди девочек - 6,13‰ и в целом по России -7,6‰. Таким образом, показатель младенческой смертности в России в 2011 г. должен составлять 15 на 1000 родившихся живыми (вместо зарегистрированного уровня 7,4‰).

Кроме приведенного метода Dellaportas G.J., возможно воспроизведение (реконструирование) показателя МС: по соотношению неонатальной и постнеонатальной смертности; по показателям ожидаемой продолжительности жизни при рождении; по вероятности умереть до 5-ти-летнего возраста и другим. Предлагаем разработанный нами метод реконструирования показателя МС по уровню постнеонатальной смертности.

4. Реконструирование показателя младенческой смертности по постнеонатальной составляющей

Как известно, существуют два основных механизма занижения показателя младенческой смертности – во-первых, «переброс» умерших детей в мертворожденных, во-вторых, отнесение умершего ребенка к нерегистрируемым в МС и перинатальной смертности «плодам».

Понятно, что оба этих механизма фальсификации данных могут быть применены в отношении только детей первых дней жизни, и именно благодаря этому в динамике опережающими темпами снижается ранняя неонатальная смертность. (Хотя это противоречит известным биологическим закономерностям изменения МС). И устойчивая тенденция сокращения младенческой смертности за счет преимущественно детей первой недели жизни и относительное увеличение поздних потерь («старение» МС) – это нонсенс в здравоохранении, причем факторы, объясняющие подобное извращение структуры МС, понятны и известны всем участникам процесса – врачам, статистикам, организаторам здравоохранения и т.д.

Поскольку наиболее надежно регистрируемой компонентой МС является постнеонатальная смертность, а доля ее в России существенно выше, чем в странах ЕС, причем в максимальной степени превышает показатель в ЕС в сравнении с другими компонентами МС, нет оснований полагать, что другая составляющая МС – неонатальная - отличается от уровня в европейских странах в более благоприятную сторону. Тем более что именно неонатальная смертность более «управляема» - если уместно употребить этот термин, имея в виду большую подверженность ее директивным (субъективным) влияниям – императивному снижению для обеспечения позитивной динамики МС и достижения целевого показателя.

Исходя из того, что уровень младенческой и неонатальной смертности в России искусственно занижается за счет ранних неонатальных потерь и считая в то же время показатели постнеонатальных потерь и поздней неонатальной смертности более достоверными, можно, ориентируясь на должное соотношение постнеонатальных и неонатальных потерь в странах ЕС как более правильное, воспроизвести (реконструировать) соответствующие показатели младенческой и неонатальной смертности.

Как известно, принцип воссоздания показателя младенческой смертности, предложенный Dellaportas G.J., основан на использовании для расчета наиболее поздней составляющей смертности детей первого года жизни в возрасте 181-355 дней (6-11 месяцев) как максимально достоверно регистрируемой. Используя этот принцип, мы предлагаем способ верификации показателя младенческой смертности на основании показателя всей постнеонатальной смертности (28-365 дней), а реконструкцию неонатальной смертности - по уровню поздних неонатальных потерь (7-27 дня), являющихся наиболее надежными в плане регистрации случаев смерти новорожденных и в минимальной степени подверженными фальсификации.

С нашей точки зрения, реконструирование показателя младенческой смертности по постнеонатальной составляющей имеет преимущество перед методом Dellaportas G.J., поскольку в течение второго полугодия жизни умирает всего 10-11,7% детей от числа всех умерших на первом году, что бесспорно снижает точность полученного результата, распространяемого на всю младенческую смертность. В то же время доля умерших после первого месяца жизни (в постнеонатальном периоде) существенно выше - колеблется от 33% в странах с малыми младенческими потерями (в том числе в странах ЕС) до 60% в территориях с высоким уровнем смертности МС. В России число умерших после первого месяца жизни увеличивается от 37,1% в 1990г. до 43% от числа умерших младенцев в 2010 г. (табл.5).

Распределение числа умерших детей по месяцам первого года жизни в 1990-2010гг.

сумма строк не дает итога за счет умерших детей неустановленного возраста

Источник - статистические сборники МЗРФ "Смертность населения РФ 2000г., статистические материалы" М., 2001; «Медико-демографические показатели РФ, статистические материалы», М., 2006-2011.

Понятно, что при этом повышается достоверность получаемого результата, распространяемого на всю младенческую смертность. Применяемый Dellaportas G.J. раздельный расчет умерших по полу – учитывая фактически стабильное соотношение числа умерших мальчиков и девочек – не является определяющим фактором, в то же время существенно затрудняя применение метода на практике. И вообще, достаточно сложная формула автора и весьма трудоемкий анализ данных делает этот метод (при всей его полезности для научных и специальных демографических исследований) труднодоступным в практических целях.

В то же время принципиальная разница в точности регистрации умерших новорожденных первой недели жизни и второй-четвертой, а также младенцев старше месяца определяет целесообразность использования именно этих данных для верификации показателей младенческой и неонатальной смертности. В постнеонатальном периоде (28-365 дней) и даже в позднем неонатальном (7-28 дня) практически отсутствует возможность фальсификации данных о числе умерших детей – поскольку полностью исключается возможность их «переброса» в мертворожденные и минимизируется вероятность занижения массы тела ребенка (т.е. «переброс» его в «выкидыш») – поскольку масса тела ребенка за семь и более дней жизни уже многократно зарегистрирована не только в родильном блоке, но и в отделении новорожденных, реанимации, разными специалистами и родителями, в различных документах, картах наблюдения и т.д.

Основываясь на показателях постнеонатальных потерь (в возрасте старше 27 дней) и поздних неонатальных (старше 7 дней, более достоверных в сравнении с первой неделей жизни), и принимая за своего рода «эталон» соотношение этих составляющих в странах Евросоюза (табл. 6,7), мы предлагаем собственную модель перерасчета показателя МС по уровню постнеонатальных потерь, а неонатальной смертности – по показателю поздних неонатальных потерь - путем составления соответствующей пропорции.

Если показателю постнеонатальной смертности 1,4 в ЕС соответствует уровень младенческой 4,1, то при постнеонатальной смертности в России 3,3 уровень младенческой смертности должен быть 9,8, что выше зарегистрированного на 28,5%. Коэффициент для расчета младенческой смертности по постнеонатальной составляющей равен 2,96. (Коэффициенты и показатели в таблицах были рассчитаны при большей точности – до второго знака, исключенного в данной таблице 6).

Таблица 6

Показатели младенческой и постнеонатальной смертности в РФ и ЕС; расчет верифицированного показателя младенческой смертности в РФ

По соответствующему расчету показатель неонатальной смертности в 2010 г. составлял не 4,2 на 1000 живорожденных, а 5,1 (выше на 20,9%). Коэффициент пересчета составляет 3,63 в отношении поздней неонатальной смертности (1,4 в 2010 г.).

Характерно, что в динамике за представленные 15 лет разница реконструированного и официально зарегистрированного показателя имеет тенденцию к увеличению – наиболее четко выявленную в отношении неонатальной смертности.

Таблица 7

Показатели неонатальной и поздней неонатальной смертности в РФ и ЕС; расчет верифицированного показателя неонатальной смертности в РФ

Анализ динамики официально зарегистрированных и реконструированных показателей младенческой и неонатальной смертности в России – в сопоставлении с соответствующими данными по странам Евросоюза – в 1996-2010 гг. подтверждает тезис об увеличении уровня фальсификации данных в последние годы (что было показано по нарастающим темпам снижения показателей младенческой и неонатальной смертности – до нереальных величин).

Таким образом, для верификации показателей, регистрируемых в регионах, можно пользоваться предлагаемым методом реконструкции показателя младенческой смертности (основываясь на соотношении постнеонатальной составляющей в структуре младенческих потерь) и неонатальной смертности (исходя из уровня поздней неонатальной смертности).

На рис.12 представлена динамика официально зарегистрированных и реконструированных показателей МС в России – в сопоставлении с соответствующими данными по странам Евросоюза – в 1995-2010 гг.

Рис. 12. Динамика показателей младенческой смертности в РФ, странах ЕС (по данным ВОЗ/ЕРБ) и реконструированного показателя по уровню постнеонатальной смертности (на 1000 родившихся живыми)

Как видно на рисунке, кривые официально зарегистрированных и реконструированных показателей МС в России – в сопоставлении с соответствующими данными по странам Евросоюза – в 1995-2010 гг. «расходятся» в динамике, что подтверждает тезис об увеличении степени фальсификации данных в последние годы (что было показано по нарастающим темпам снижения показателей МС – до нереальных величин, извращении возрастной и весовой структуры умерших ит.д.).

Таким образом, для верификации показателей, регистрируемых в регионах, можно пользоваться предлагаемым методом реконструирования показателя младенческой смертности (основываясь на соотношении постнеонатальной составляющей в структуре младенческих потерь) и неонатальной смертности (исходя из уровня поздней неонатальной смертности).

При сравнении официально зарегистрированного показателя МС и реконструированного выявлено, что в целом по России в 2010 г. показатель вместо 7,5‰ достигает уровня 9,7‰ (т.е. на 28,9% выше). При этом в некоторых регионах уровень МС по реконструированному показателю превышает официально зарегистрированный на 50-80% (Иркутская и Кемеровская области, Забайкальский край, республика Бурятия) и достигает 14-20‰, превышая уровень в России в 1,5-2 раза (табл.8).

Таблица 8

Регионы с максимальным уровнем реконструированного показателя младенческой смертности в сравнении с официально зарегистрированным в 2010 г.

При сравнительном анализе степени превышения реконструированного показателя МС над официально зарегистрированным выявлены регионы, где разница показателей достигала двукратного значения – например в Чувашской республике - 10,8‰ по реконструированному показателю при 5,4‰ по официально зарегистрированному в 2010 г. (табл.9).

Таблица 9

Регионы с максимальным превышением реконструированного показателя младенческой смертности над официально зарегистрированным в 2010 г.

При этом во всех анализируемых регионах (кроме Иркутской области) официально зарегистрированный уровень МС был ниже общероссийского, преимущественно за счет малой неонатальной смертности, в то время как постнеонатальная в 7 из 12 регионов превышала показатель в России.

Второй особенностью регионов с некорректной регистрацией МС является то, что в 10 регионах (кроме Забайкальского края и Тюменской области) в 2010 г. отмечено снижение официально зарегистрированного показателя МС в сравнении с 2009г. (максимально выраженное в Калининградской области, где произошло снижение показателя в 1,6 раз за один год - с 7,1‰ в 2009г. до 4,5 в 2010).

Таким образом, анализ МС с применением реконструированного показателя позволяет выявить признаки некорректной регистрации МС.

5. Методика расчета младенческой смертности в соответствии с критериями живорождения и мертворождения, рекомендованными ВОЗ

Переход России на критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные ВОЗ, сопровождается изменением методики расчета показателей младенческой смертности и ее составляющих (неонатальной, ранней и поздней, а также постнеонатальной).

Как известно, до марта 2012 г. в органах ЗАГС и в государственной статистике в числе родившихся живыми учитывались дети массой тела при рождении 1000г и более (или, если масса неизвестна, длиной тела 35 см и более либо рожденные при сроке беременности 28 недель и более), включая живорожденных массой тела менее 1000 г при многоплодных родах. При этом все родившиеся массой тела от 500 до 999 г подлежали регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили после рождения более 168 часов (7 суток).

В соответствии с Приказом МЗСР № 1687 от 27 декабря 2011 г., «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» , вступившим в силу с 15 марта 2012 г. (после регистрации Приказа в Минюсте, №23490), утверждены новые медицинские критерии рождения, к которым относятся: 1) срок беременности 22 недели и более; 2) масса тела ребенка при рождении 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах); 3) длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна).

В соответствии с новыми критериями живорождения и мертворождения, в органах ЗАГС подлежат регистрации все родившиеся массой тела от 500г и более (или менее 500г при многоплодных родах) длиной тела при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна) или при сроке беременности 22 недели и более.

При расчете показателей младенческой смертности всех возрастных периодов жизни ребенка первого года в числителе учитывается число умерших детей соответствующего возраста, включая родившихся массой тела 500г и более. В знаменателе учитывается число родившихся живыми также с учетом живорожденных детей массой тела 500г и более.

В 2011 г. родилось живыми 1796629 детей массой тела «1000г и более» и 5106 детей экстремально низкой массы тела (ЭНМТ) 500-999г, что в сумме составило 1801735 живорожденных. Умерло в возрасте до года 13168 детей массой тела «1000г и более» в сумме с родившимися ЭНМТ (500-999 г), прожившими более 168 часов (7 суток).

Из числа родившихся живыми 5106 детей ЭНМТ умерло всего 2753 (из них 2371 в акушерских стационарах и 382 в детских больницах), в том числе умерли в возрасте 168 часов (0-6 суток) 2251 ребенок (2106 в акушерских стационарах и 145 в детских больницах), и именно они (и только они) не были учтены в показателе МС - согласно прежним критериям учета родившихся и умерших. Число умерших детей ЭНМТ, «переживших» 7 суток после рождения, составило (2753-2251=502 ребенка), которые уже вошли в число 13168 как пережившие перинатальный возраст, составив 3,8% от числа умерших по старым критериям учета.

Следовательно, число всех умерших до года сегодня должно увеличиться с 13168 (по старым критериям учета) на 2251 умерших в возрасте 0-6 суток жизни детей ЭНМТ, неучтенных в прежнем показателе МС. Сумма всех умерших младенцев по новым правилам учета составит при этом 15419 (т.е. 13168+2251) детей. Число умерших детей ЭНМТ (2753 ребенка) составит в структуре всех умерших (15419) 17,8%.

Показатель младенческой смертности с учетом умерших детей ЭНМТ составит 8,56 на 1000 родившихся живыми, что выше прежнего показателя (7,33‰ по приведенным расчетным данным – 13168 умерших на 1796629 живорожденных) на 16,8%.

Показатель ранней неонатальной смертности составит: 4811 (число умерших массой тела «1000г и более» согласно форме А05) плюс умершие в возрасте 0-6 суток 2251 ребенок массой тела «500-999г» (2106 в акушерских стационарах, согласно форме ГСН№32, и 145 детей - в детских больницах, согласно форме ГСН №14), т.е. 7062 ребенка. Показатель ранней неонатальной смертности составит при этом частное от деления 7062 на 1801735, умноженное на 1000 = 3,92‰ (т.е. увеличится на 46,3% в сравнении с показателем 2,68 при учете только детей массой тела «1000г и более»). Неонатальная смертность увеличится с 4,25‰ до 5,48‰, или на 29,0%.

Понятно, что в наибольшей степени возрастает показатель ранней неонатальной смертности (на 46,3%), в меньшей – неонатальной (на 29,0%) и в еще меньшей – младенческой (на 16,8%).

Показатели поздней и постнеонатальной смертности не изменятся, поскольку они и ранее включали число умерших детей массой менее 1000г, переживших перинатальный период (168 часов).

Максимально – более чем в два раза - увеличится мертворождаемость – поскольку число родившихся мертвыми массой тела 500-999г (10586 в 2011 г. - согласно форме ГСН №32) превышает число мертворожденных массой тела «1000г и более» - 8181 по форме №32 и 8109 по форме А05. (Расхождение данных ведомственной и государственной статистики в отношении числа мертворождений обусловлено неполной регистрацией в ЗАГСе родившихся мертвыми.) При этом очевидно, что в условиях усиления контроля за достоверностью регистрации признаков живорождения возможно уменьшение числа родившихся мертвыми при одновременном увеличении умерших в раннем неонатальном периоде.

И недаром за рубежом был предложен показатель «фетоинфантильных потерь», включающий сумму мертворожденных и умерших на первом году жизни . К сожалению, данный показатель не получил широкого распространения в России и применяется лишь в научных исследованиях .

Таким образом, суммируя приведенные данные, можно сформулировать алгоритм оценки достоверности регистрации МС следующим образом.

Алгоритм оценки достоверности регистрации и расчет уровня МС

1. Анализ общего показателя МС: колебания по годам не более 5%; соотношение долей ранней неонатальной, неонатальной и постнеонатальной смертности; удельный вес умерших в первые 24 часа после рождения.
2. Анализ смертности детей по весовым группам: доля родившихся живыми и мертвыми массой тела 500-999г и 1000-1499г среди всех новорожденных; доля детей этих весовых групп среди родившихся живыми; среди родившихся мертвыми; соотношение живых и мертвых; доля «маловесных» детей в структуре МС; доля детей, умерших в первые 24 часа; доля детей, умерших в первые 168 часов.
3. Анализ структуры и уровня перинатальных потерь: соотношение ранней неонатальной смертности и мертворождаемости по весовым группам; соотношение доношенных и недоношенных в перинатальной смертности.
4. Расчет долженствующего уровня МС различными методами: с учетом «переброса» умерших в возрасте до 0-6 суток в категорию мертворожденных; с учетом долженствующего числа умерших по весовым группам; с учетом умерших детей ЭНМТ; по методу Dellaportas G.J.; расчет младенческой смертности по уровню постнеонатальной.

Заключение

Всего за постсоветский период 1991-2011 гг. в России - согласно данным Росстата, родилось живыми 31.162.646 детей, или пятая часть (21,8%) всего населения сегодняшней России. Умерло в возрасте первого года жизни 420389 детей. Число мертворожденных составило за эти годы 202894. Фетоинфантильные потери (родившиеся мертвыми и умершие до года) составили 623283 ребенка - 20,3 на 1000 родившихся (или 2,0%). Т.е. мы потеряли за последние 20 лет каждого 50-ого – за счет умерших на первом году жизни или родившихся мертвыми. С позиций потенциальной демографии – с учетом «несостоявшихся рождений в последующих поколениях» - это недопустимо высокие, безвозвратные потери репродуктивного потенциала страны, причем в подавляющем большинстве случаев смерть была предотвратима. Из всех 420389 умерших до года 186259 детей (44,3%) погибли на первой неделе жизни, и это определяет особую важность службы родовспоможения в снижении младенческой смертности.

Понятно, что для выявления истинных резервов улучшения ситуации и разработки стратегии реального снижения МС необходима объективная оценка ситуации с анализом структуры и причин гибели детей и жизнеспособных плодов. В то же время в настоящее время с сожалением приходится констатировать несовершенство статистики перинатальной и младенческой смертности, а также недостоверность представляемой информации как о числе умерших детей, так и о причинах их смерти. Результаты мониторинга младенческой смертности свидетельствуют о недостоверности представляемых сведений, причем степень недостоверности данных в динамике нарастает.

Наблюдающееся в течение 1991-2010 гг. преимущественное снижение ранней неонатальной смертности на 68,5% при уменьшении неонатальной на 61,8% и младенческой на 57,9% сопровождается диспропорцией структуры смертности по возрасту умерших детей, гестационному сроку (рост доли доношенных), массе тела новорожденных (относительный рост детей физиологической массы тела при уменьшении маловесных), что свидетельствует о существенных нарушениях в регистрации умерших детей.

При этом существуют вполне объективные и четко выявляемые признаки нарушений регистрации случаев смерти младенцев – по возрастной, весовой, нозологической, гестационной структуре смертности детей, темпам изменения показателей, соотношению разных составляющих, а также степени соответствия динамики репродуктивных потерь их структуре. Важнейшим признаком недостоверности регистрируемого уровня МС являются нереальные темпы снижения показателя. В связи с этим следует отметить важность обеспечения должного контроля достоверности показателей МС как жизненно важном факте, определяющем перспективы развития и эффективность службы охраны материнства и детства.

И сегодня, при переходе на новые критерии учета живорождения, возникает тот самый «час-икс», или момент Истины, когда можно и должно перестроиться на регистрацию реальных показателей репродуктивных потерь и МС. И актуальность проблемы достоверной регистрации и контроля учета умерших детей не исчезает в новых условиях.

Надо иметь ввиду, что недостоверность статистических данных всегда очевидна – по косвенным признакам, структурным диспропорциям числа живо- и мертворожденных, нарушению распределения умерших детей по возрасту, по диссоциации весовой структуры умерших и т.д. И те «улучшенные» показатели, которые обеспечиваются некорректной регистрацией умерших для достижения целевых показателей, на самом деле всегда видны, как очевидны и примененные методы фальсификации данных.

Как известно, уровень младенческой и неонатальной смертности в России искусственно занижается за счет детей 0-6 суток жизни - за счет «переброса» их или в мертворожденные, или в неучитываемые «плоды» («выкидыши»), и показатель постнеонатальных потерь более достоверен, чем уровень смертности новорожденных.

И именно на основе использования постнеонатальной составляющей как наиболее надежно регистрируемой основан предлагаемый метод реконструирования истинного уровня младенческой смертности. Представленный в настоящей работе механизм контроля достоверности представляемых сведений о младенческой смертности может быть применен для реальной оценки полноты и качества учета случаев смерти младенцев.

Список литературы

1. Альбицкий В.Ю., Никольская Л.А., Абросимова М.Ю. Фетоинфантильные потери. Казань. 1997. 168 с.
2. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. М.: Литерра; 2007. 328 с.
3. Баранов А.А., Игнатьева Р.К. Проблема недоучета перинатальных потерь /Смертность детского населения России. Серия "Социальная педиатрия". Выпуск 1. М.: Литерра; 2007. С. 45-59.
4. Горяинова И.Л. Медико-социальные проблемы младенческой смертности, пути её снижения и профилактики. Автореф. дис. канд. М. 2010. 24с.
5. Приказ Минздравсоцразвития России №1687 от 27 декабря 2011г. (зарегистрирован в Минюсте РФ 15 марта 2012 г. №23490) О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи [Интернет]. URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/orders/1245 . Дата посещения 12 ноября 2012.
6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 04 декабря 1992г. №318 "О переходе на рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения критерии живорождения и мертворождения". [Интернет]. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=MED;n=1971 (Дата посещения 12 ноября 2012).
7. Сорокина З.Х. Проблемы перехода отечественного здравоохранения на международные критерии регистрации детей экстремальной массы тела //Проблемы управления здравоохранением. 2010. №5. С. 35-40.
8. Стародубов В.И., Суханова Л.П., Сыченков Ю.Г. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2011. №6..)
9. Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России //Современные медицинские технологии. 2009. №2. С. 11-16.
10. Суханова Л.П. Оптимизация перинатальной помощи как важнейший фактор сохранения здоровья населения России: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2006. 335 с.
11. Суханова Л.П., Скляр М.С. Детская и перинатальная смертность в России: тенденции, структура, факторы риска //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2007. №4. [Интернет]..
12. Указ Президента РФ № 825 от 28 июня 2007г. (в редакции от 28.04.2008 и 13.05.2010-№579) "Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ". [Интернет]. URL: http://www.referent.ru/1/120081 (Дата посещения 12 ноября 2012).
13. Pediatrie 1990;(12):34-56.
14. 1977;125(6):674.
15. Health Services Reports 1972;87(3):275-281.

References

1. Albitskiy V.Yu., Nikolskaya L.A., Abrosimova M.Yu. Fetoinfantilnyye poteri . Kazan. 1997. 168 p.
2. Baranov A.A., Albitskiy V.Yu. Smertnost detskogo naseleniya Rossii . Moscow: Literra; 2007. 328 p.
3. Baranov A.A., Ignatyeva R.K. Problema nedoucheta perinatalnykh poter . In: Smertnost detskogo naseleniya Rossii. Seriya "Sotsialnaya pediatriya". Vypusk 1. Moscow: Literra; 2007. P. 45-59.
4. Goryainova I.L. Mediko-sotsialnyye problemy mladencheskoy smertnosti, puti eye snizheniya i profilaktiki . . Moscow. 2010. 24 p.
5. Prikaz Minzdravsotsrazvitiya Rossii №1687 ot 27 dekabrya 2011g. (zaregistrirovan v Minyuste RF 15 marta 2012 g. №23490) "O meditsinskikh kriteriyakh rozhdeniya, forme dokumenta o rozhdenii i poryadke eye vydachi" ["On health criteria of the childbirth, the form of the birth certificate and the order of its registration", the Regulation of the MoH&SD of the RF №1687 of December 27 2011]. . 2011 . Available from: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/orders/1245
6. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 04 dekabrya 1992 g. №318 "O perekhode na rekomendovannyye Vsemirnoy Organizatsiyey Zdravookhraneniya kriterii zhivorozhdeniya i mertvorozhdeniya". . 1992 . Available from: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=MED;n=1971
7. Sorokina Z.Kh. Problemy perekhoda otechestvennogo zdravookhraneniya na mezhdunarodnyye kriterii registratsii detey ekstremalnoy massy tela . Problemy upravleniya zdravookhraneniyem 2010;(5):35-40.
8. Starodubov V.I., Sukhanova L.P., Sychenkov Yu.G. Reproduktivnyye poteri kak mediko-sotsialnaya problema demograficheskogo razvitiya Rossii . Sotsialnyye aspekty zdorovya naseleniya . 2011;(6). . Available from: http://сайт/content/view/367/27/lang,ru/
9. Starodubov V.I., Tsybulskaya I.S., Sukhanova L.P. Okhrana zdorovya materi i rebenka kak prioritetnaya problema sovremennoy Rossii . Sovremennyye meditsinskiye tekhnologii 2009;(2):11-16.
10. Sukhanova L.P. Optimizatsiya perinatalnoy pomoshchi kak vazhneyshiy faktor sokhraneniya zdorovya naseleniya Rossii . Moscow. 2006. 335 p.
11. Sukhanova L.P., Sklyar M.S. Detskaya i perinatalnaya smertnost v Rossii: tendentsii, struktura, faktory riska . Sotsialnyye aspekty zdorovya naseleniya . 2007;(4) . Available from: http://сайт/content/view/46/30/
12. Ukaz Prezidenta RF № 825 ot 28 iyunya 2007g. (v redaktsii ot 28.04.2008 i 13.05.2010-№579) "Ob otsenke effektivnosti deyatelnosti organov ispolnitelnoy vlasti subyektov RF" ["On assessment of efficiency of executive bodies activity in the subjects of the Russian Federation", the Regulation of the President of the RF № 825 of June 28, 2007]. . 2007 . Available from: http://www.referent.ru/1/120081
13. Blondel B., Breart G. Mortalite foeto-infantile. Evolution, causes et methods d’analise. Encycl. Med. Chir. (Paris-Franct). Pediatrie 1990;(12):34-56.
14. Ewerbeck H. Neue Definition bei der Saulingssterblichkeit. Monatsschrift fur Kinderheilkunde 1977;125(6):674.
15. Dellaportas G. J. Correlation-based estimation of early infant mortality. Health Services Reports 1972;87(3):275-281.
16. Mathews TJ, MacDorman MF. Infant mortality statistics from the 2007 period linked birth/infant death data set. National vital statistics reports. . 2011;59(6). . Available from: www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_06.pdf.

«Детская смертность в России – кричащая. Численность детей в нашей стране ежегодно сокращается, а по продолжительности жизни ребенка мы занимаем 150 место из 250 стран мира» - Лариса Никовская, эксперт института социологии РАН(1)

1. Официальная государственная статистика приводит показатели младенческой смертности в Российской Федерации в период с 2001 г. по 2005 г.

Из Письма Минздравсоцразвития РФ от 14 февраля 2007 г. N 1065-ВС «О МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ в 2001-2006 гг.»:

«За анализируемый период 2001-2005 гг. младенческая смертность в Российской Федерации снизилась на 25%, с 14,6 в 2001 г. до 11,0 на 1000 родившихся живыми в 2005 г. Число умерших детей в возрасте до 1 года с 2001 по 2005 год сократилось на 3031 - в 2001 г. умерло 19104 ребенка, в 2005 г. - 16073.
…Более интенсивно процесс снижения младенческой смертности происходил в Уральском федеральном округе - на 35%, в остальных федеральных округах младенческая смертность снизилась на 23-27%.
В разрезе субъектов Российской Федерации наиболее значительное снижение младенческой смертности за период 2001-2005 гг. имело место в Читинской области на 52%, Республике Калмыкия - на 51%, Саратовской области и Карачаево-Черкесской Республике - на 46%, в Тамбовской, Кировской, Ярославской областях и Чувашской Республике - на 45%.
…Высокие показатели младенческой смертности в 2005 году в Сибирском и Дальневосточном Федеральных округах - соответственно 12,3 и 15,5 случаев на 1000 родившихся живыми были обусловлены высокими показателями младенческой смертности в Сахалинской области - 14,4, Амурской области - 18,7, Республике Тыва - 19,3, Республике Хакасия - 17,5, Республике Алтай - 14,3 на 1000 родившихся живыми.
…Наиболее выраженный разброс показателей младенческой смертности по территориям имеет место в Южном федеральном округе - от самого низкого показателя 7,6 в Республике Калмыкия до самого высокого - 25,7 на 1000 родившихся живыми в Республике Ингушетия.
…В большинстве субъектов Российской Федерации с 2001 года по 2005 год показатели младенческой смертности не имели устойчивой тенденции и значительно колебались по годам, превышая годовой рост или снижение более чем на 15% .
…Решающее значение в смертности детей до 1 года имеет возрастной фактор.
…В возрасте 0-3 мес. умирает 76,4% детей, от 3-6 мес. - 12,7%, от 6-9 мес. - 6,7%, от 9-12 мес. - 4,2% (от числа всех детей, умерших в возрасте до 1 года).
…Первое место в причинах смерти детей в возрасте до 1 года во всех субъектах Российской Федерации занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; второе - врожденные аномалии (пороки).
…Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, не только занимают ведущее место в причинах младенческой смертности, но и стоят у истоков большинства детских заболеваний и инвалидности.
…В 2005 году от "состояний перинатального периода" умерло 44,7% детей из числа всех умерших детей в возрасте до 1 года, показатель младенческой смертности составил - 49,1 на 10000 родившихся живыми…
…За период 2002-2005 гг. во всех федеральных округах произошло снижение младенческой смертности от состояний, возникающих в перинатальном периоде. В разрезе субъектов РФ разброс показателей довольно значительный от 27,0-28,0 в Орловской, Ярославской областях и г. Санкт-Петербурге до 71,0-74,0 на 10000 родившихся живыми в Амурской, Нижегородской и Ростовской областях и до 185,9 в Республике Ингушетия.
…Причину такого различия показателей младенческой смертности от "перинатальных причин" можно частично объяснить субъективным подходом к оценке причин смерти вследствие низкого процента вскрытия умерших детей от 7 дней до 1 года или "сваливании" случаев смерти от болезней органов дыхания, пищеварения, инфекционных заболеваний в группу причин смерти от состояний, возникающих в перинатальном периоде.
…Среди состояний, возникающих в перинатальном периоде и являющихся причиной смерти детей до 1 года первое место занимают дыхательные расстройства новорожденных - 9,6 на 10000 родившихся…, второе место - гипоксия и асфиксия в родах - 5,4 на 10000 родившихся». (2)

2. Член Общественной палаты Леонид Рошаль в своем выступлении в июле 2006 года на заседании правительства России, т.е. до появления приведенного выше письма, заявил следующее:

«Показатели младенческой смертности в России занижены примерно в два раза…Мягко говоря, показатели младенческой смертности неточны, это знает и Минздрав», передает «Интерфакс».
Леонид Рошаль отметил, что маловесных детей – до 500 граммов – в России не регистрируют. «Если бы их регистрировали, как на Западе, то показатели смертности выросли бы в два раза – до 20, а не до 11 (умерших младенцев на тысячу рожденных)», – подчеркнул доктор. По словам Рошаля, такая неверная информация представляется руководству страны в то время, как весь мир знает об этой проблеме в России.
Рошаль заявил, что представленный проект федеральной целевой программы «Дети России» кардинально изменить ситуацию не сможет. «Мало родить, нужно, чтобы ребенок не умер, а чтобы спасти ребенка, в родильных домах нужна хорошо отлаженная реанимационная служба», – подчеркнул он. При этом на тысячу родившихся положено иметь четыре реанимационныe койки, в России же их в два раза меньше. Стоимость создания такой койки – 675 тыс. рублей, сейчас не хватает 3,5 тыс. коек». (3)

Сомнения доктора Леонида Рошаля подтверждаются расчетами, которые представлены в сравнении со странами Запада: число умерших младенцев в возрасте до 1 года составляет 25,7 на 1 тысячу рожденных живыми, в отличие от официально заявленных 11:

«…Несмотря на происходящее в России достаточно устойчивое снижение младенческой смертности (то есть смертности детей в возрасте до 1 года), она остается существенно выше, чем в странах Запада. Число умерших детей в возрасте до 1 года на 10000 родившихся живыми:
Россия -257,2; страны ЕС-97,2; США- 145; Япония-67,7…»
[Примечание: Россия - 2002 г., другие страны - 1999 г. Рассчитано Е. Андреевым для России по данным государственной статистики, для зарубежных стран на основе базы данных ВОЗ WHO Mortality Data Base] (4)

3. Мнение доктора медицинских наук, профессора, заведующей лабораторией Научного Центра здоровья детей РАМН Риммы Игнатьевой о статистике мертворождаемости:

«…Лишь в 1992 году, мы, наконец, признали, что сердцебиение, пульсация пуповины и движения произвольных мышц ребёнка наряду с дыханием являются признаками жизни. Но этим, к сожалению, всё и кончается. Действующий сегодня приказ Минздрава РФ №318 фактически узаконивает возможность подтасовки важнейших демографических показателей. В отличие от всего мира в России перинатальный период начинается не с 22-й недели беременности и веса плода 500 г, а с 28-й и 1000 г.»
«Ребёнка весом до 1000 г, умершего в первую неделю жизни, не регистрируют в загсе, он не попадает в статистику. Нет даже закона, обязывающего медиков бороться за жизнь таких детей. Никто особенно и не борется, за исключением перинатальных центров. Теперь давайте посмотрим статистику. По официальным данным в 2000 году в России 14 743 из 18 111 детей, весящих от 500 до 1000 г, то есть 81,4%, якобы родились без признаков жизни. Позвольте в этом усомниться! Доказано, что роды в срок 22-28 недель беременности чаще всего вызваны патологией, которая не приводит к внутриутробной гибели плода. И его дальнейшая судьба зависит от выхаживания».
«Думаю, что не менее 10 тысяч детей появились на свет с признаками жизни и требовали интенсивных реанимационных мероприятий в родильном зале. Однако, из-за отсутствия современного оборудования их просто записали в мёртворождённые, чтобы не портили статистику».
«Теперь возьмём ещё один «интересный» показатель. За год родились 18 111 детей весом от 500 до 1000 г, 7 686 детей весом 100-1500 г и 19 163 – от 1500 до 2000 г. Вас не удивляет провал во второй категории? Объясняю: акушеры-гинекологи просто занижают вес недоношенных детей… По действующим в России законам дети, появившиеся на свет с 22 по 28 неделю беременности и весящие меньше 1000г, считаются поздними выкидышами. За их жизнь никто не несёт ответственности…Поэтому врачи тихой сапой «переводят» детей из пограничной группы в 1000 – 1200 г, в нижнюю бесправную категорию…Наши глубоко недоношенные дети не имеют элементарных гражданских прав, даже права на медицинскую помощь. В рамках обязательного медицинского страхования средства выделяются только на зарегистрированных граждан…А неучтённого ребёнка "де юре" просто не существует…». «Московская правда» 09, 10 и 14 ноября 2006г. (5)

Итак, приведенные официальные данные свидетельствуют, что в России в 2005 году умерло 16073 младенца, т.е.11 младенцев на каждую тысячу родившихся живыми. В том числе «от состояний перинатального периода» умерло 44,7% детей из числа всех умерших детей в возрасте до 1 года. И это означает, что по сравнению с 1998 г. смертность детей от перинатальных причин увеличилась:

«Среди причин младенческой смертности в 1998 году лидировали перинатальные причины (42,4%) и врожденные пороки развития (24,6%)». (6)

4. СПРАВКА (7)

«…ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД (синоним околородовой период) - период от 28 недели беременности, включающий период родов и заканчивающийся через 168 часов после рождения. По классификации ВОЗ, принятой в ряде стран, П. п. начинается с 22 недели беременности (когда масса плода достигает 500 г и более).
Продолжительность П.п. различна и зависит от ряда факторов, определяющих наступление родов. Например, при преждевременных родах у ребенка, рожденного в 28 недель беременности, П. п. складывается из периода родов и первых семи суток жизни. Наибольший по продолжительности П. п. отмечается при перенашивании беременности. П. п. является важнейшим этапом, обусловливающим в дальнейшем физическое, нервно-психическое и интеллектуальное развитие ребенка.
В перинатальном периоде происходит созревание функций, необходимых для самостоятельного существования организма новорожденного. По данным П.К. Анохина, у плода к 28-й неделе внутриутробного развития разрозненные локальные реакции (см. Плод) объединяются в функциональные системы (в систему пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистую и др.).
Вероятность развития у плода и новорожденного серьезных неврологических и соматических нарушений в П.п. значительно большая, чем в другие периоды. На протяжении от 28-й до 40-й недели беременности происходит подготовка плода к родам и к внеутробной жизни. Его функциональные системы к моменту родов хотя и несовершенны, но достаточны для обеспечения жизнеспособности в ходе родов, когда плод испытывает воздействие изгоняющих сил матки и недостаток кислорода. Во время физиологических родов наблюдается выраженная активация гипофизарно-надпочечниковой системы роженицы и эндокринных желез плода, что проявляется повышением концентрации кортазола и гормонов роста, особенно выраженной при гипоксии плода.
Роды оказывают существенное воздействие на состояние функциональных систем плода и являются своеобразным испытанием их биологической надежности. Характер родов и способ родоразрешения определяют степень и характер реакций адаптации плода и новорожденного. Так, при родах через естественные родовые пути у плода наблюдается последовательная активация функций коры надпочечников, щитовидной железы и гипофиза. У новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, отмечаются одновременная активация функций коры надпочечников и щитовидной железы, усиленный выброс в кровеносные сосуды эритроцитов и лейкоцитов в первые же минуты после рождения. В случаях, когда плод не испытывает воздействия физиологических родов (при кесаревом сечении до начала родовой деятельности), своевременно не включается система дыхания; становление дыхания происходит без напряжения функции внешнего дыхания, в результате чего оно делается адекватным только к концу первого часа жизни. Когда плод во время родов испытывает особо интенсивные воздействия (при быстрых родах, острой кратковременной гипоксии), адаптационно-компенсаторные реакции системы дыхания, кроветворения и эндокринной системы выражены наиболее ярко. Легкая и кратковременно действующая гипоксия способствует более раннему развитию реакций адаптации плода. Тяжелая и длительная гипоксия, наоборот, ведет к угнетению реакций адаптации. Первичная адаптация к окружающей среде жизненно важных систем у доношенного новорожденного завершается в первые 168 часов жизни. У недоношенных детей процессы адаптации к окружающей среде протекают медленнее: они тем менее совершенны, чем меньше зрелость плода к моменту родов. У детей с низкой массой при рождении (1000-1500 г) период адаптации удлиняется до 3-4 недель.
Патология П. п. связана с неблагоприятными факторами, воздействующими в течение периода внутриутробного развития плода, начиная с 28-й недели беременности, патологией родов, а также с неблагоприятными воздействиями окружающей среды в первые 168 часов жизни …»

5. «Действительно, сегодня (октябрь 2004г.) половина всех детских смертей приходится на первый год жизни малышей, – сказал RBC daily ведущий специалист одного из московских Центров защиты здоровья матери и ребенка. – При этом в структуре перинатальных (возраст до года) потерь мертворождаемость составляет 51,5%, а в первые дни жизни погибает 48,5% от числа умерших до 1 года детей. В первые часы после рождения – 71,4% всех детей, потерянных врачами в первые дни жизни» … По словам медиков, ведущими причинами младенческой смертности остаются сложные роды, провоцирующие болезни в течение младенческого периода и врожденные аномалии развития.
В совокупности эти причины приводят почти к 87,1% всех смертей младенцев.» (8)

6. Тревожная картина наблюдается в службе родовспоможения:

«… По итогам 2004 года, число нормальных родов в России составило 32,3%, тогда как остальные прошли с какими-либо осложнениями.
"Hегативные тенденции отмечаются в состоянии здоровья новорожденных", - отмечается в материалах Минздравсоцразвития. Общая заболеваемость среди новорожденных за десятилетие увеличилась на 32%.
За минувшее десятилетие отмечен также рост онкологической заболеваемости среди детей в три раза. Количество детей, больных сахарным диабетом, также увеличилось и на начало текущего года составило 17 тыс. детей». (9)

Итак, число осложненных родов в России более 60%, а в первые часы после рождения погибает 71,4% всех детей, потерянных врачами в первые дни жизни, в первые дни жизни погибает 48,5% от числа умерших до 1 года детей, в первые три месяца умирает 76,4% детей от всех случаев смертей в возрасте до одного года. Кроме этого «в структуре перинатальных потерь мертворождаемость составляет 51,5%».

ОЧЕВИДНО, ЧТО ОСЛОЖНЕННЫЕ РОДЫ, МЛАДЕНЧЕСКАЯ И МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ, И МЕРТВОРОЖДАЕМОСТЬ СВЯЗАНЫ МЕЖДУ СОБОЙ. САМОЕ СТРАШНОЕ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ТОМ, ЧТО ВСЕ ЭТО ПРОИСХОДИТ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ РОДИЛЬНЫХ ДОМАХ.

7. «…Медики однозначно называют основной причиной сохранения высокой младенческой смертности катастрофическое ухудшение здоровья самих матерей… По данным медиков, наблюдается постоянный рост воспалительных и эндокринных заболеваний, регистрируется все большее число женщин детородного возраста, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы… Большинство рожениц нуждается в серьезной медицинской поддержке при родах для сохранения своего здоровья и жизни новорожденных» (10)

Кандидат экономических наук Виктория Ивановна САКЕВИЧ отвечает на вопрос, а все ли матери выживают после осложненных родов:
«Материнские смерти разделяют на две группы: 1) непосредственно связанные с акушерскими причинами; 2) косвенно связанные с акушерскими причинами... Материнская смертность - проблема в первую очередь развивающихся стран. Россия к ним не относится; тем не менее, и к развитым странам по этому показателю ее можно относить только с большой натяжкой. В 2003 году в России было зафиксировано 463 случая материнской смерти, или 31,3 на 100 тысяч родившихся живыми, тогда как в странах Европейского Союза этот показатель составил в среднем 4,9 на 100 тысяч. Из 1280 материнских смертей, зарегистрированных в 2001 году в Европейском регионе ВОЗ (данные по 41 стране), около 40 процентов приходилось на Российскую Федерацию. Россия "опережает" все страны географической Европы. Более высок уровень материнской смертности только в государствах Центральной Азии и Турции» (11)

8. Из письма Минздрава РФ от 31.10.2002г. № N 2510/10836-02-32 «О МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2001 ГОДУ»:

«…В 2001 году смертность беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц (БРР) составила 362 случаев - 67,3% (379 случаев 66,2%, 2000 год), По-прежнему более 3/4 всех материнских потерь определяются четырьмя причинами: кровотечением, токсикозами беременности, септическими осложнениями, экстрагенитальными заболеваниями. В 2001 году умерло беременных в сроке свыше 28 недель гестации, рожениц и родильниц - 335, из них каждая четвертая-пятая от кровотечения (22,4% - 75 случаев), каждая пятая - от экстрагенитального заболевания (21,4% - 72 случая), каждая восьмая - от гнойно-септического процесса (12,5% - 42 случая).
…В целом в акушерских стационарах страны лишь каждые третьи роды являются нормальными (31,2% в 2001 году, 31,1% в 2000 году). При этом доля нормальных родов колеблется от 10,8% в Белгородской области, до 61,0% в Корякском АО, до 54,8% в Рязанской области.
..Ежегодно растет удельный вес родоразрешенных путем операции кесарева сечения (в 1,2 раза за последние 5 лет) и составила в 2001 году 150,4 на 1000 родов (121,5 в 1997 году), колеблясь от 56,0 (каждая двадцатая) в Эвенкийском АО до 223,5 (каждая четвертая) в Республике Коми.
…Тревожным моментом является одновременный рост родоразрешения с использованием вакуум - экстракции плода - с 0,25 в 2000 году до 0,34 в 2001 году на 1000 родов (315 случаев и 434 случаев соответственно).
…Важной характеристикой качества помощи в родах является показатель "экстирпация матки в родах и после них". Этот показатель ежегодно растет и составил на 1000 родов 1,96 в 1999 году, 2,02 в 2000 году и 2,38 в 2001 году (проведено 3067 операций - у каждой одной из 500 родивших). В некоторых территориях этот показатель превышает среднероссийский в 5 и более раз (Иркутская область - 13,0, т.е. одна операция на 77 родов, Пермская область -12,3), что требует специального анализа на местах. Летальность после экстирпации матки в родах и после них превышает летальность после операции кесарева сечения в 2001 году более чем в 30 раз (2,31 и 0,07 соответственно
…Не снижается числом родильниц, погибших от послеродовых гнойно-септических осложнений (42 случая - 12,5%), их доля в структуре материнской смертности увеличивается. В то же время растет недоучет случаев гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) родильниц в акушерских стационарах. Так, в 2001 году в акушерских стационарах зарегистрировано 0,14% случаев послеродовой инфекции у родильниц (2000 год - 0,18%), в то время как по выборочным исследованиям она составляет 5,0% и более». (12)

9. СПРАВКА: АКТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ РОДОВ В РОССИИ (13)

«В медучреждениях России придерживаются тактики выжидательно-активного ведения родов, а не просто выжидательного наблюдения. Концепция базируется не на идее нормальных родов, а на идее минимального риска родов. О нормальных родах можно судить ретроспективно после их завершения.

Мнения по поводу кормления в родах различно во многих странах. В развитых странах из-за страха аспирации желудочного содержимого при общей анестезии (синдром Мендельсона) от приема пищи и жидкости в родах воздерживаются.В нашей стране, особенно у беременных высокого риска, во время родов воздерживаются от приема жидкости и пищи, а для энергетического обеспечения организма осуществляют внутривенное введение глюкозы с витаминами, глюконата кальция и др. Отказ от орального приема пищи ведет к дегидратации (обезвоживанию) и кетозу (дисбалансу кислотно-щелочной среды), и для лечения обычно используют внутривенное введение глюкозы и жидкости. Но при этом установлен подъем содержания глюкозы в сыворотке крови, что сопровождается подъемом уровня инсулина (и уменьшением уровня 3-гидроксибутирата). Это также ведет к возрастанию уровня глюкозы в плазме ребенка и как результат к снижению рН в артериальной крови пуповины. Гиперинсулизм может наблюдаться у плода, когда беременной вводится более 25 граммов глюкозы внутривенно во время родов. Это может привести к неонатальной гипогликемии, к подъему уровня лактата в крови. Чрезмерное внутривенное введение растворов, не содержащих натрия, может вести к гипонатриемии у матери и ребенка.

Ведение родов. В настоящее время отмечается ускорение продолжительности родов. В родовспомогательных учреждениях нашей страны принята активно-выжидательная тактика ведения родов, то есть управление родами. Это выражается…в назначении спазмолитических и болеутоляющих средств, своевременном использовании эффективных утеротонических средств (окситоцин, простагландин и др.).

1) С целью ускорения родов проводят внутривенное введение окситоцина, что ведет к уменьшению продолжительности родов, но при этом может наблюдаться гиперстимуляция матки, приводящая к внутриутробному страданию плода, возрастает количество неонатальных нарушений, желтухи новорожденных.
Для профилактики кровотечений рекомендуется внутривенное и реже внутримышечное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) после рождения переднего плечика или после рождения плода
Окситоцин обладает антидиуретическим действием и может в больших дозах вызвать водную интоксикацию. Рутинное введение окситотических средств может увеличивать риск задержки плаценты. Среди осложнений при введении окситотических средств отмечают тошноту, рвоту, головную боль и гипертензию. Эти осложнения чаще отмечаются при введении эргометрина. Среди тяжелых осложнений на введение эргометрина следует отметить: остановку сердца, внутричерепное кровоизлияние, инфаркт миокарда, послеродовую эклампсию и отек легкого.

2) Кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающей операцией. Расширение показаний к этой операции является одной из особенностей современного акушерства
Известно, что расширение показаний к кесареву сечению ведет к снижению профессионализма в плане ведения родов через естественные родовые пути. По данным Российской Федерации частота кесаревых сечений в последнее десятилетие выросла примерно в 3 раза и в 1995 г. составила 11,0% и продолжает расти. В то же время, не наблюдается снижения перинатальной смертности, что требует изыскания путей решения этой проблемы.
Во многих клинических учреждениях России, являющихся коллекторами различной патологии, частота кесарева сечения превышает 30%. Расширение показаний к кесареву сечению в целях уменьшения перинатальной смертности может быть оправдано лишь до определенных пределов 10-15%.

3) В третьем периоде родов происходит отслойка плаценты и выделение последа, что по нашим данным при нормальных родах составляет 10 минут
Стимуляция сосков роженицы в третьем периоде родов, с целью профилактики кровотечения, оказалась такой же эффективной, как внутривенное применение окситоцина (5 ЕД) и эргометрина.
Комбинированное действие окситотических средств и контрольная тракция за пуповину называется "активным ведением третьего периода" в противоположность выжидательному или физиологическому ведению родов.
При отсутствии признаков отделения плаценты через 10- 15 минут после рождения ребенка, даже если с профилактической целью вводился метилэргометрин внутривенно, показано налаживание капельного внутривенного введения окситоцина и если, несмотря на введение окситоцина, нет признаков отделения плаценты, и нет наружного кровотечения, то через 30-40 минут после рождения плода показано ручное отделение плаценты и выделение последа.

Обезболивание родов.
Для обезболивания родов широко используются медикаментозные средства, но при этом следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, который не проникал бы через плаценту и не влиял бы в той или иной мере на плод.
На введение анальгетических веществ наблюдается монотонность ритма плода, они нередко вызывают ресираторную депрессию у новорожденного и неонатальные нарушения, включая аспирацию.
Промедол легко проникает через плаценту, угнетает дыхательный центр матери и плода. На введение петидина может наблюдаться ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота, головокружение.
Дроперидол к ребенку поступает уже через 1 мин. Может вызвать внезапное и выраженное угнетение дыхания.
Диазепам может вызывать неонатальную дыхательную депрессию, гипотонию, летаргию и гипотермию, усиливает угнетающее влияние наркотических анальгетиков на дыхание ребенка.
Лидокаин легко проникает через плаценту. Такое интенсивное обезболивание приводит к торможению рефлекса освобождения окситоцина в ответ на растяжение шейки матки, поэтому снижается сила сокращений, увеличивается продолжительность 1 и 2 периода родов, уменьшается процент спонтанных родов. В организме матери подвергается биотрансформации (соединяется с глицином), что снижает возбудимость и силу СС, АД, может вызвать судороги.
Эпидуральная анестезия. Возможны осложнения: отсутствие потуг, головные боли, боль в спине, гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, признаки токсического воздействия анестетика (судороги, амнезия), попадание анестетика в субарахноидальное пространство и развитие спинального блока (остановка дыхания, паралич межреберных и диафрагмальных нервов, а также симпатических волокон, приводящий к тяжелому состоянию).
Местная анестезия. Местные анестетики снижают АД, в результате чего ребенок оказывается в состоянии гипоксии, что способствует развитию ацидоза, в результате - молекулы анестетиков связываются с белками клеток и задерживаются в тканях, создавая высокие концентрации в печени, мозге и сердце, что может вызывать судороги, прекращение кровообращения (особенно, лидокаин). Все местные анестетики способны вызывать сужение сосудов матки, вследствие чего может нарушаться фетоплацентарный кровоток и возникнуть гипоксия у ребенка»

10. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДОМАШНИХ И МЕДИЦИНСКИХ РОДОВ представлены следующими авторами: Хасанов А.А., Мальцева Л.И., Хамитова Г.В. (Казанская Государственная медицинская академия, Казанский Государственный медицинский университет):

«Убедившись в травматичности некоторых общепринятых акушерских пособий, мы заинтересовались состоянием детей, родившихся не только без каких-либо акушерских манипуляций, но и вообще без медицинской помощи - дома, без врача или акушерки.
Для выяснения этого вопроса проанализировано 110 так называемых домашних родов. За контрольную группу приняты показатели работы родильного отделения кафедры акушерства и гинекологии N 21 КГМА.
..При домашних родах не наблюдалось кровотечений в связи с преждевременной отслойкой или предлежанием плаценты, в контрольной группе частота этой патологии составила 2,7%.
Кровотечения в послеродовом периоде возникли в 1,8%, после домашних родов (кровопотеря не превышала 600 мл) и в 8,3% - контрольной группы.
…Tpaвмы мягких тканей родовых путей отмечены у 9,4% родильниц после домашних родов и в 32,11% - в контрольной группе, в том числе у первородящих соответственно 22,3% и 36,7%.
…Симптомы неврологической патологии обнаружены у 11 (10%) детей, родившихся дома.В контрольной группе признаки родовых повреждений нервной системы обнаружены у 168 (30,48%) из 551 новорожденных.
…Сравнив полученные результаты, мы обнаружили неожиданную закономерность: там, где роженицы лишены акушерской помощи, происходит не ухудшение (логично ожидаемое), а улучшение исхода родов для матери и плода
…Настоящий анализ позволяет нам утверждать, что чрезмерное увлечение мануальными и инструментальными приемами, принятыми в физиологическом акушерстве, способно нередко нанести больше вреда, чем невмешательство в естественный многотысячелетний процесс деторождения.
…Родоразрешение женщин минимальной группы риска при нормальном течении беременности и родов в домашних комфортных условиях в окружении близких родственников и в присутствии акушерской бригады, с терпеливым, бережным ведением родов и рациональным невмешательством в физиологический процесс - одно из желательных и перспективных направлений развития современного родовспоможения». (14)

11. Для того, чтобы изменить сложившуюся демографическую обстановку на фоне растущей детской смертности при общем снижении уровня рождаемости, принимаются решения на государственном уровне.
В октябре 2005 года министр здравоохранения предлагал решить эту проблему следующим образом:

«Снижать показатель детской смертности в России возможно, выдавая будущим матерям сертификат на рождение ребенка, который будет в денежном эквиваленте равен пяти тысячам
рублей. Об этом 19 октября 2005г. в Москве на интернет-пресс-конференции в Москве сообщил министр здравоохранения и социального развития Михаил Зурабов.
"…Необходимо по-другому готовить женщину к родам: во-первых, у нее должен быть бесплатный доступ к медикаментам и витаминам, а также должна быть более четкая диагностика… С этой целью мы выделим по две тысячи рублей женским консультациям", - подчеркнул он.
Кроме того, считает министр, "…Важно обследовать ребенка после рождения по трем видам патологии". По его словам, в 2006 году каждый новорожденный будет проверен по пяти видам патологии, затем этот показатель будет доведен до семи видов"». (15)

12. Государственная Дума в декабре 2006 года приняла закон о материнском капитале, который должен способствовать увеличению рождаемости:

«Госдума в пятницу приняла в третьем, окончательном чтении закон о материнском капитале. Он предусматривает выплату материнского капитала в размере 250 тысяч рублей женщинам, родившим или усыновившим второго или последующих детей, начиная с 1 января 2007 года, напоминает РИА Новости.

Документом также предусматривается, что право на получение 250 тысяч рублей получают мужчины, являющиеся единственными усыновителями второго, третьего или последующих детей, если решение суда об усыновлении вступило в законную силу, начиная с 1 января 2007 года.

Предусматривается, что материнский капитал будет предоставляться не ранее, чем по достижении ребенком трех лет, либо по прошествии 3 лет со дня его усыновления.

Средства материнского капитала в полном объеме или частично могут быть направлены на получение образования, причем любым ребенком в семье, приобретение жилья, а также формирование накопительной части трудовой пенсии матери. Сумма материнского капитала будет ежегодно пересматриваться с учетом темпов роста инфляции». (16)

В условиях сложившейся ситуации, даже если предположить, что все эти материальные меры приведут к увеличению рождаемости, нужно понимать, что и количество смертей тоже будет расти:
- потому, что государство теряет своих новорожденных граждан в первые часы после их рождения;
-потому, что служба ранней педиатрии не способна сохранить и сберечь уже рожденных младенцев;
- потому, что в учреждениях, называемых родильными домами, все остается без изменений: медикаментозное и оперативное ведение родов, травмирующее и женщину и ребенка;
-потому, что вакцинация новорожденных проводится в перинатальный период, фактически в первые часы их жизни.

В СМИ и на многочисленных сайтах в Интернете ведутся дискуссии об естественных родах, при которых и мать и дитя испытывают наименьшее вмешательство в физиологический процесс родов, и, как следствие, сами роды протекают чаще всего без каких-либо осложнений, как для матери, так и для ребенка. Но домашние роды до сих пор считаются «криминальными».
Совершенно неоднозначна информация о травмирующем воздействии на иммунную систему ребенка в первые часы жизни введением ему вакцины против гепатита В (созданной генно-инженерным методом). Спорным остается вопрос о введении младенцу в течение первых 3-4 дней жизни живой вакцины против туберкулеза, являющейся фактором дополнительного воздействия на иммунную систему в один из самых важных периодов жизни новорожденного.
Не является ли и это одной из причин ужасающей смертности детей в первые часы и дни после рождения, то есть в перинатальный период, когда происходит только «первичная адаптация к окружающей среде жизненно важных систем у доношенного новорожденного» и которая «завершается в первые 168 часов жизни»?

Казалось бы, задача по снижению младенческой смертности должна решаться просто:

1. Вернуться к естественным родам, без массового медикаментозного вмешательства.
2. Ввести в практику домашние роды для женщин с неотягощенным анамнезом.
3. Прекратить вакцинировать детей в роддомах.

Следует ли ждать в ближайшее время уменьшения младенческой и материнской смертности в условиях медикаментозно стимулированных родов, увеличивающегося числа родов с помощью кесарева сечения, мощного медикаментозного воздействия на роженицу и младенца?
Думается, что при сохранении существующего положения вещей в родильных домах, прогрессирующего снижения младенческой и материнской смертности в ближайшее время не последует…

(1) http://novosti.tmb.ru/i/FrontShowNewsItem/rubric5/id3849

(2) http://base.consultant.ru/

(3) http://www.nr2.ru/75680.html

(4) http://www.polit.ru/research/2003/11/21/629809.html

(5) http://www.sultanov.org/life_82.html

(6) http://www.antibiotic.ru/index.php?article=466

(7) http://medarticle24.moslek.ru/articles/30866.htm

(8) http://www.mercana.ru/lenta/2004/10/21/29/31817.html

(9) http://beon.ru/news-politics-society/

(10) http://www.mercana.ru/lenta/2004/10/21/29/31817.html

(11) http://www.demoscope.ru/weekly/2005/0199/reprod01.php

(12) http://base300.consultant.ru/

(13) http://ladabirth.ur.ru/activ.php

(14) http://www.midwifery.ru/st/home_birth2.htm

(15) http://mednovosti.ru/news/2005/10/20/sertificat/

(16) http://www.vesti.ru/news.html?id=105116&tid=41451

В докладе ЮНИСЕФ отмечается, что за 2011 год в мире умерло 9,7 миллиона детей в возрасте до пяти лет. Этот показатель на 3,3 миллиона меньше, чем показатель 1990 года. Еще в 2000 году на совместном саммите в Нью-Йорке лидеры стран мира обязались до 2015 года на две трети сократить детскую смертность.

Как показывают предыдущие исследования, проведенные специалистами Фонда, из 9,7 миллионов умирающих детей, 3,1 миллиона приходится на Южную Азию и 4,8 миллиона - на страны Африки южнее Сахары.

В 1990 году этот показатель был равен 13 миллионам, а уровень детской смертности был равен 93 из 1000 родившихся живыми детей. В 2000 году уровень снизился до 72 детей на 1000 родившихся живыми. Что касается промышленно развитых стран Запада, то здесь в возрасте до 5 лет в среднем умирает 6 из 1 000 детей. В развивающихся странах – 186 из 1000.

В странах Центральной и Восточной Европы, а также в странах бывшего СССР в среднем умирают 27 детей из 1000. В 1990 году на каждую тысячу приходилось 55 смертей. Такие же показатели в Латинской Америке и Карибском бассейне.

В 2011 году в России умерло 10 тысяч малышей или 7 детей из каждой тысячи родившихся на свет.

Детская смертность является одним из ведущих среди показателей, характеризующих состояние здоровья населения. Она является своеобразным барометром, «индикатором» уровней социально-экономического развития страны, материального и санитарного благополучия народа, состояния медицинской помощи населению, особенно детям и матерям, и эффективности профилактических и санитарно-противоэпидемиологических мероприятий. Анализ уровня, динамики и причин детской смертности вооружает органы здравоохранения необходимыми сведениями для целенаправленной борьбы за укрепление здоровья подрастающего поколения.

Снижение детской смертности является одним из резервов в борьбе за снижение общей смертности, продление продолжительности жизни людей, а также воспроизводства населения, т.е. рассматривается как важный социально-экономический критерий.

За 2012 год в Камчатском крае умерло 65 детей в возрасте от 0 до 14 лет включительно. Доля детей в общем числе умерших по краю за 2012 год составила 1,7%, что выше уровня предыдущего года на 0,3 процентного пункта. Смертность среди мальчиков, как правило, всегда выше, чем среди девочек. Исключением не стал и 2012 год – мальчиков умерло в полтора раза больше, чем девочек (39 и 26 человек, соответственно).

Коэффициент смертности среди детей в возрасте до 14 лет составил 1,2 промилле, то есть из каждой тысячи детей умер один ребенок. В структуре причин смерти около половины составляет смертность детей от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде и от врожденных аномалий развития.

При анализе повозрастной смертности детей наблюдается закономерность - число умерших снижается по мере увеличения возраста детей. Максимальное число детей гибнет непосредственно после рождения, с возрастом уровень потерь снижается, что является объективной биологической закономерностью и обусловлено повышением уровня жизнеспособности ребенка по мере роста и созревания детского организма.

Самый высокий уровень смертности среди детей ежегодно фиксируется у младенцев в возрасте до 1 года, так называемая «младенческая смертность». Численность детей умерших в возрасте до 1 года в 2012 году составила 47 человек или 72,3% от общего числа умерших в крае детей. Рост по сравнению с 2011 годом составил 17,5%. По сравнению с 80-ми годами прошлого столетия младенческая смертность в крае уменьшилась в два раза, по сравнению с 90-ми – в полтора раза.

Из общего количества умерших на первом году жизни малышей - 28 мальчиков и 19 девочек. По сравнению с предыдущим годом мальчиков умерло в 1,6 раза больше, девочек – на 17,4% меньше.

Из каждой тысячи родившихся в 2012 году малышей 11 - умерло, не дожив до года. В сельской местности умерло 10 младенцев, в городской - 37 детей, коэффициенты младенческой смертности составили 11,2 и 11,8 промилле, соответственно.

В 2012 году, из 47 умерших детей первого года жизни (младенческая смертность), в периоде новорожденности (до 28 дня жизни) умерли 32 ребенка (68,1%), из них на первой неделе жизни (перинатальная смертность) – 15 детей (46,9% от числа умерших в период новорожденности и 31,9% от числа умерших на первом году жизни). Из приведенных данных следует, что уровень младенческой смертности в значительной степени определяется числом умерших в периоде новорожденности. Коэффициент смертности новорожденных в крае составил 7,7 промилле, коэффициент перинатальной смертности - 6,7 промилле.

В структуре причин младенческой смертности ведущее место занимает смертность от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде (55,3%). На втором месте – врожденные аномалии (27,7%).

Среди районов Камчатского края самые высокие показатели коэффициента младенческой смертности в 2012 году были зафиксированы в Карагинском (70,5 промилле) и Мильковском (16,8 промилле) районах. Самые низкие - в Елизовском районе (11,1 промилле) и г. Петропавловске-Камчатском (11,3 промилле).

Коэффициент смертности детей в возрасте от 1 года до 14 лет в течение 2012 года вырос с 3,9 до 4,8 промилле. Абсолютное число смертей по сравнению с предыдущим годом увеличилось на 20% и составило 18 случаев (11 мальчиков, 7 девочек).

Более половины детей (61,1%) в 2012 году в возрасте 1-14 лет умерли от внешних причин (несчастных случаев, отравлений и травм). В 2012 году абсолютный показатель смертности от внешних причин вырос на 10% и составил 11 случаев (7 мальчиков и 4 девочки). Среди погибших – пятеро отравились газом, двое – получили случайное удушение, один – утонул, еще один погиб в ДТП.

Младенческая смертность в России в XX веке

Младенческая смертность - один из демографических факторов, наиболее наглядно отражающих уровень развития страны и происходящие в ней экономические и социальные изменения. В XX веке уровень младенческой смертности в России снизился почти в 20 раз. Изменилась и ее доля в уровне общей смертности. Но за этими положительными достижениями скрыты тенденции, вызывающие серьезную озабоченность. Рассмотрим динамику и особенности этого процесса.

В начале XX века Россия характеризовалась крайне высокой смертностью детей до 1 года (младенческой смертностью), что являлось одной из основных причин высокого уровня смертности в стране в целом. В 1901 году доля умерших в этом возрасте в общем числе составляла 40,5%. К концу первого десятилетия она стала медленно снижаться и к 1910 году снизилась до 38%. В этот период российские данные превышали соответствующие показатели в развитых странах в 1,5-3 раза (рисунок 1). В 1901 году коэффициент младенческой смертности в России был - 298,8 на 1000 , в то время как в Норвегии - 93 на 1000 .

Рисунок 1. Младенческая смертность в первой половине XX века в ряде стран
(по годам)

Основными причинами смерти детей на первом году жизни в начале XX века были желудочно-кишечные и инфекционные заболевания, болезни органов дыхания. Так из 11786 детей, умерших в 1907 году в Петрограде, 35,8% умерло от желудочно-кишечных расстройств, 21,1% от врожденной слабости, 18,1% от катарального воспаления легких и дыхательных путей, на долю инфекционных болезней приходилось 11,0% .

Российские врачи и социал-гигиенисты во многом связывали чрезвычайно высокий уровень младенческой смертности с особенностями вскармливания грудных детей в православных, то есть по большей части русских семьях, где традиционно было принято чуть ли не с первых дней жизни давать ребенку прикорм или лишать его вообще грудного молока, оставлять без матери на попечении старших детей-подростков или стариков, еда при этом оставлялась на весь день. Представители других религий жили часто в более худших условиях, но в связи с тем, что грудное вскармливание детей продолжалось у них довольно длительное время, смертность детей в этих семьях была гораздо ниже. Так, И.И. Тезяков отмечал, что в Саратовской губернии уровень смертности детей на первом году жизни (на 1000 родившихся) составлял 270,2 случая, у православных - 286,8%, у раскольников - 241,8%, у лютеран и католиков - 163,5%, у магометан - 118,4%. О связи уровня смертности и вероисповедания писали и другие авторы .

Еще одной причиной высокой смертности, в том числе и материнской, была неразвитость системы медицинской помощи и родовспоможения, а также сложная санитарная обстановка труда, быта и жилищных условий, отсутствие знаний по гигиене, низкая грамотность населения. В России отсутствовало законодательство об охране материнства и детства, существовавшее во многих европейских странах уже в течение довольно длительного времени.

В первом десятилетии XX века коэффициент младенческой смертности последовательно снижался и достиг 259,6 на 1000 в 1909 году. Однако он существенно вырос в годы первой мировой и гражданской войн.

В динамике младенческой смертности в Европе в начале 20 века выделяется несколько этапов . 1). С начала века и до 1910 года - период снижения с различными темпами уровня смертности детей в возрасте до 1 года; при этом происходит сближение уровней младенческой смертности различных стран; 2). Период подъемов и снижения уровней младенческой смертности под влиянием 1-й мировой войны, который заканчивается в 1919 году резким понижением этих показателей; 3). Начиная с 1920 года - восстановление процесса снижения младенческой смертности.

Принятие и постепенная реализация законодательных актов и декретов об охране материнства и детства, включая охрану труда беременных женщин, предоставление им отпуска до и после родов, перерывов в работе для кормления ребенка грудью; развитие системы родовспоможения и медицинской помощи матери и ребенку; разработка вопросов, связанных с построением единой системы охраны здоровья матери и ребенка, и затем создание инфраструктуры ухода за детьми (молочные кухни, ясли, патронажная система, приюты для грудных детей), проведение санитарно-просветительской работы как составной части культурной революции в России; положительное влияние на экономическую и социальную жизнь НЭПа - все эти меры, продиктованные октябрьскими изменениями, привели к заметному снижению младенческой смертности в России К 1927 году ее коэффициент достиг 205 на 1000 .

В дальнейшем его уровень колебался под влиянием экономических и социальных катаклизмов, сопровождающих преобразования новой власти. Свертывание НЭПа, начало индустриализации и особенно коллективизации сельского хозяйства привели к росту уровня младенческой смертности (до уровня первого десятилетия XX века). Своего пика он достиг в 1933 году (295,1 на 1000) - годе самого сильного голода. При этом небезынтересно, что доля умерших в возрасте до 1 года в общем числе умерших в 1933 году была 24,3%, что ниже чем в 1932-37,3% и 1934 - 30,9%. Лишь к концу 30-х годов уровень младенческой смертности в России стал постоянно снижаться. Главной причиной такого снижения можно считать претворение в жизнь мер по охране материнства и детства, рост санитарной грамотности населения, улучшение качества медицинской помощи.

Для промышленно развитых стран и стран Европы эти два десятилетия были в целом годами снижения уровня младенческой смертности, его сближения между странами. В части из них оно было довольно большим (в Австрии он снизился в 2,1 раза, в Нидерландах - в 2,2, Швейцарии - в 2,0, США - 1,8 раза), в других странах - менее заметным (Болгария - на 5%, Ирландия - 18%, Испания - 17%, Румыния - 26%).

Новое принципиальное снижение младенческой смертности в России произошло к концу второй мировой войны в результате действия ряда факторов. В основном - это внедрение в медицинскую практику антибиотиков и сульфаниламидов , что привело к сокращению младенческой смертности от болезней органов дыхания, большинства инфекционных болезней, а также снижение рождаемости в совокупности с реализацией мер, направленных на восстановление и улучшение системы обслуживания матери и ребенка . В 1946 году уровень младенческой смертности в России достиг 92 на 1000, что на 74% ниже, чем был в 1940 году.
Младенческая смертность во второй половине XX века

Рисунок 2. Младенческая смертность во второй половине XX века в ряде стран
(по годам)

Таблица 1. Коэффициенты младенческой смертности в России по причинам смерти в период с 1960 по 2000 год (на 100000 рожденных живыми)

В результате к концу XX века уровень младенческой смертности в России был в 2-5 раз выше, чем в развитых странах мира (2000 год: Россия - 15,3 на 1000; Швеция - 3,4 на 1000; а Исландия 3,0 на 1000), то есть при абсолютном уменьшении относительное отставание стало даже больше, чем было в начале XX века. Более высокими, чем в России, показатели были только в Румынии и некоторых республиках бывшего СССР. При этом доля умерших в возрасте до 1 года в общем числе умерших составила в 2000 году 0,87%.

Есть несколько стран, которые в начале 70-х годов имели даже худшие показатели младенческой смертности, чем Россия: Греция, Италия, Португалия, Венгрия, Польша, Болгария. Но сейчас все они ушли вперед, иногда очень далеко. На рисунке 2 видно, каким было соотношение уровней младенческой смертности в Италии, Венгрии и России в 60-х-70-х годах и каким оно стало в конце XX века. Но красноречивее всего о наших упущенных возможностях говорит пример Португалии, где в 1960 году младенческая смертность более чем вдвое превосходила российскую, но за 40 лет снизилась больше чем в десять раз и сейчас в 2,78 раза ниже (2000 год: 5,5 на 1000 - Португалия и 15,3 на 1000 - Россия).

Изменение компонент младенческой смертности

Отставание России по уровню младенческой смертности от экономически развитых стран связано, прежде всего, с ее архаичной структурой. Как известно, младенческая смертность складывается из неонатальной (в возрасте 0-27 дней жизни) и постнеонатальной (с 28 дня и до конца первого года). Неонатальная смертность, в свою очередь, подразделяется на раннюю неонатальную (первые 7 дней жизни, точнее 168 часов) и позднюю (последующие три недели жизни).

Это деление важно, потому что снижение смертности на разных этапах первого года жизни - задачи разной степени сложности. Новорожденный наиболее уязвим в первые дни после появления на свет, потом его уязвимость ослабевает, а защитные силы организма укрепляются. Чем старше младенец, тем легче, при прочих равных условиях, сохранить его жизнь. Именно поэтому первые решающие успехи были достигнуты в борьбе с постнеонатальной смертностью - они-то и обеспечили стремительное снижение младенческой смертности во многих странах в первой половине XX века.

В начале 60-х годов в группе стран с самой низкой младенческой смертностью (тогда это было 17 на тысячу родившихся в Швеции, 18 - в Нидерландах, 21 - в Дании, Финляндии и Швейцарии) неонатальная смертность составляла 13-16 на 1000, и только 3-4 младенца из каждой тысячи родившихся умирали после того, как достигли месячного возраста. Постепенно к странам-лидерам подтягивались и остальные.

К концу XX века в экономически развитых странах в результате социально-экономического развития, успехов в медицинской науке (в том числе появления возможности определять состояние здоровья и патологии плода на разных сроках беременности), в способах диагностики, лечения и выхаживания детей, сокращения до минимума влияния экзогенных факторов смерти, в отношении младенческой смертности сложилась ситуация, для которой является характерным концентрация основной части умерших детей в возрасте до 1 года в неонатальном периоде, а в нем - на 1-й неделе. Чем ниже уровень младенческой смертности в стране, тем выше доля смертей, приходящихся на период первого месяца жизни ребенка. В последние годы на долю неонатального периода в странах с наименьшими показателями приходилось примерно 65-75% от всей младенческой смертности (50-60% приходилось на 1-ю неделю жизни). Например, в Италии в 1996 году эта доля составляла 74,5% (ранняя неонатальная 56,1%).

Все это позволяет говорить о приближении в этих странах к минимально возможному на современном этапе социально-экономического и медицинского развития уровню младенческой смертности. В России же, как и в некоторых бывших социалистических странах (Румыния, Болгария) при росте доли умерших, приходящихся на неонатальный и ранний неонатальный период эти доли сравнительно невелики (в 2000 году в России она была 59,6%, причем, ранней неонатальной - 43,1%), что вполне естественно при существующем общем уровне младенческой смертности, вклада в ее уровень причин экзогенного характера, социально-экономического и культурного уровня, степени развития системы здравоохранения в стране.

Сегодня в России уровень неонатальной смертности примерно такой же, каким был в начале 70-х годов (рисунок 3). В то время как в развитых странах уровень неонатальной смертности снизился в 2-4 раза за этот период. Это снижение было одной из составных частей второго эпидемиологического перехода. И именно с уровнем неонатальной, в основном ранней неонатальной смертности от причин, возникающих в перинатальный период, и врожденных аномалий, и с относительно высокой постнеонатальной смертностью связано отставание России по уровню младенческой смертности. Как уже отмечалось, снижение младенческой смертности в развитых странах, было основано на эффективных системах профилактики патологии беременности и выхаживания новорожденного и общем развитии системы здравоохранения.

Рис. 3. Динамика трех составляющих младенческой смертности в России (число умерших в соответствующем возрасте на 1000 родившихся живыми)

Насколько можно судить по данным о младенческой смертности и ее составляющих, российская система здравоохранения в части, касающейся матери и ребенка, к концу XX века как минимум на 30-40 лет отстает от стран ЕС, США, Японии, даже если не принимать во внимание, что государственная статистика основана реально на устаревшем определении живорождения. Таблица 2 показывает, как затянулось это отставание.

Таблица 2. Годы достижения странами ЕС, США и Японией нынешнего российского уровня младенческой смертности

Причины младенческой смертности

Еще один фактор отставания России по уровню младенческой смертности от развитых стран кроется в структуре ее причин. Сравним структуру смертности детей до 1 года по причинам смерти в России и в ряде других стран (см. таблицу 3). Сопоставление показывает, что у нас все еще очень высока смертность от экзогенных причин, как уже отмечалось, главных в постнеонатальном периоде. От них, как правило, умирают вполне жизнеспособные дети. В России смертность малышей от инфекционных болезней, несчастных случаев, болезней органов дыхания иногда в десятки раз выше, чем в наиболее развитых странах. В то же время в России далеко не все в порядке и с эндогенными причинами - врожденными аномалиями или состояниями, возникающими в перинатальном периоде. От них обычно умирают дети с пониженной жизнеспособностью, бороться с ними труднее, они уносят больше всего детских жизней и в Европе, и в Америке, и в Японии. Но все же там есть, как уже отмечалось, немалые успехи и в профилактике, и в лечении такого рода патологий, мы же сильно отстаем. Уровень смертности от перинатальных причин в России почти не меняется с середины 60-х годов (см. таблицу 1), а на Западе устойчиво снижается.

Таблица 3. Младенческая смертность по причинам смерти в некоторых странах (на 100000 родившихся живыми)

Еще разительней отличия в уровне и тренде смертности от врожденных аномалий, смертность от которых в России устойчиво растет, тогда как на Западе также снижается. Если в середине 60-х этот уровень в России был ниже, чем в Великобритании, США, Франции или Швеции, то в настоящее время в 2-3 раза выше. За все эти отставания и неблагоприятные тенденции мы и платим в 2-4 раза более высокой младенческой смертностью. Разрыв "в разах" меньше, чем, скажем, в случае с инфекционными болезнями, но в абсолютных цифрах наибольшие потери, определяющие разницу в уровнях младенческой смертности между Россией и большинством развитых стран, связаны именно с этими причинами.

Полезным для понимания российской специфики оказывается сравнение не только с развитыми промышленными странами, но и с менее развитой Румынией. Российские и румынские показатели младенческой смертности от разных причин смерти чрезвычайно близки - за единственным исключением: в Румынии втрое выше смертность от болезней органов дыхания. Там это главная причина смерти младенцев. Среди стран с высокой смертностью от болезней органов дыхания - Болгария и Республика Молдова.

За период с 1960-х годов в России резко снизилась также смертность от болезней органов пищеварения. Они утратили свою роль одного из главных источников опасности для жизни младенцев, и сегодня она примерно такая же, как была в середине 90-х в США, и менее чем в три раза выше, чем сейчас в странах ЕС и Японии. К сожалению, этого нельзя сказать об инфекционных заболеваниях, динамика смертности от них была менее последовательной, и теперь они все еще несут немалую угрозу детским жизням.

Болезни органов дыхания - самая главная причина смерти маленьких детей в конце 50-х годов. Она снижалась почти непрерывно и уменьшилась к концу XX века в 8 с лишним раз. Это одно из главных наших достижений в области младенческой смертности за последние 40 лет. Правда, и сейчас, как видно из таблицы 2, она в 10-40 раз выше, чем в странах ЕС, США и Японии. Но все же ниже, чем в Румынии, Болгарии и Республике Молдова.

Сезонность младенческой смертности

Одна из характерных черт изменений в младенческой смертности в XX веке - ослабление ее зависимости от времени года. В прошлом, особенно в XIX - начале XX века, наиболее опасным периодом были летние месяцы, когда заметно повышалась смертность от желудочных заболеваний. С течением времени, когда смертность от них удалось поставить под контроль, на первый план стал выходить зимний пик младенческой смертности, связанный с подъемом простудных болезней у младенцев. Установление контроля и над этой причиной смерти создало условия для почти полного исчезновения сезонных колебаний смертности. При этом для многих экономических развитых стран уже к 60-м годам стало характерным или наличие зимней сезонности младенческой смертности или отсутствие сезонности вообще .

Для России к началу 50-х годов сезонность продолжала оставаться характерной с наибольшим пиком в летние месяцы, хотя, по сравнению с предвоенными, и особенно дореволюционными, годами доля смертей у детей в возрасте до 1 года, приходящаяся на летние месяцы, стала меньшей. Высота летнего пика продолжала уменьшаться, и к середине 60-х годов он почти исчез (рисунок 4). Зато все более отчетливо стала проявляться зимняя сезонность, которая стала особенно заметной с конца 60-х годов, что отражает изменение структуры причин смерти у детей в возрасте до 1 года, в частности, меняющееся соотношение смертности от болезней органов пищеварения и дыхания. Понемногу ослабевая, зимняя сезонность сохраняется все же до сих пор, указывая на роль экзогенных причин смерти.

Рис. 4. Сезонность младенческой смертности в России во второй половине XX века

Как летняя, так и зимняя сезонность в младенческой смертности в большей степени обусловлена колебаниями в постнеонатальный период. Именно на этот возраст приходится большая часть умерших от экзогенных причин, в частности, от болезней органов дыхания, в том числе пневмоний. По мере того, как на первое место выходит неонатальная смертность, обусловленная, в первую очередь, эндогенными причинами смерти, опыт других стран показывает, что сезонность должна ослабевать и постепенно сходить на нет, но в России этого пока не произошло.

Вместо заключения

Почему же Россия за столетие, при всем ее поступательном развитии в отношении младенческой смертности (снижение за XX век в 19,5 раза), не только не уменьшила, но и увеличила разрыв с экономически развитыми странами мира по этому социально и экономически важному показателю? Причины, скорее всего, те же, что и были в начале века. Это социально-экономическое развитие и культурный уровень в стране, а также расслоение по этим признакам. Большую роль играет также сложившаяся предопределенность способов ухода за ребенком и помощи государства в этой сфере (где за женщину и ребенка многое решается).

Еще одним фактором, повлиявшим на относительную стабилизацию в конце 60-х и повышение в начале 70-х годов, а затем и небольших темпов снижения в дальнейший период уровня младенческой смертности, стало то, что до этого было причиной ее достаточно сильного снижения: развитие системы здравоохранения в 50-60-х годах, внедрение новых медицинских препаратов, рост числа медицинских кадров (то есть системы, направленной на борьбу с причинами экзогенного характера), сложившийся характер ухода за детьми, гигиеническая культура, обычаи и традиции, то есть все то, что определяется общим культурным и материальным уровнем семьи на данном этапе. Эти факторы более или менее выполнили свою задачу и далее уже в других сложившихся условиях не могли влиять на снижение младенческой смертности в той же степени, как и раньше.

Совокупность этих факторов говорит о том, что необходим переход на другой уровень здравоохранения (и не только в плане финансирования), способный бороться не только с экзогенными, но и с эндогенными причинами смертности новорожденных, внедрять в широкую практику методики, предотвращающие смерть младенца (в том числе на основе определения патологий плода и генетических обследований будущих родителей). С современной системой здравоохранения мы уйти далеко не сможем. Кроме ее перестройки важен и пересмотр взглядов людей (женщин, беременных, матерей, семьи), то есть изменение менталитета людей, на состояние своего здоровья и отношение к нему, что опять нас возвращает к уровню культуры в стране.

1 - Пересчеты коэффициентов младенческой смертности за период 1901-1926 годы произведены Е.М. Андреевым
2 - См.: Куркин П.И. Смертность грудных детей. М., 1925. С. 18
3 - Рассчитано по: Медовиков П.С. Причины детской смертности. Петроград, 1916. С. 30-31
4 - Тезяков И.И. Материалы по изучению детской смертности в Саратовской губернии с 1897 по 1901. Саратов, 1904. С. 78-79
5 - См.: Ершов С. Опыт сравнительной демографической характеристики русской и татарской народностей. СПб., 1888; Грохав Д.Е. Общественное значение, причины детской смертности и борьба с ней. М., 1912; Губерт В.О. Современное состояние вопроса о детской смертности в России и борьбе с нею. Журнал Русского общества охранения народного здравия. 1911. № 9-10
6 - См.: Куркин П.И. Рождаемость и смертность в капиталистических государствах Европы. М., 1938. С. 34-35
7 - Младенческая смертность в России за период 1927-1958 годов взята из: Андреев Е.М., Дарский Л.Е., Харькова Т Л. Демографическая история России: 1927-1959. М., 1998. С. 164-165
8 - См.: Сифман Р.И. К вопросу о причинах снижения детской смертности в годы Великой Отечественной войны. Продолжительность жизни: анализ и моделирование. М., 1979. С. 50-60; Аминова РЖ. Снижение заболеваемости и смертности детей г. Казани за годы Великой Отечественной войны. Казанский медицинский сборник. Казань, 1947
9 - См.: Zakharov S.V. The Second World War as a turning point of infant mortality decline in Russia. // Sante et mortalite des enfants en Europe: Inegalites sociales d"hier et d"aujourd"hui. Chaire Quetelet 1994. Ed. par Masuy-Stroobant G., Gourbin C. et Buekens P. Academia-Bruylant/L"Harmattan, Louvain-la-Neuve, 1996. S. 325-328
10 - Младенческая смертность в России за 1959 год рассчитана на основе статистических форм. За период 1960-2000. Демографический ежегодник России. Статистический сборник. М., 2001. С. 190
11 - Данные по европейским странам за период с 1960 года взяты из Recent demographic developments in Europe 2001
12 - Сакамото-Момияма М. Сезонность и смертность человека. М., 1980. С. 70-80