Согласно ст.12 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 г. к государственной системе здравоохранения относятся:

министерства и органы управления здравоохранением всех уровней;

лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения;

фармацевтические предприятия и организации;

санитарно-профилактические учреждения;

учреждения судебно-медицинской экспертизы;

службы материально-технического обеспечения;

предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации.

Структура производства определяется составом совокупных потребностей, выдвигаемых данным обществом. Состав потребностей общественного организма (жизненных благ, необходимых для существования и развития каждого индивидуума, тех или иных социальных групп, а также общества в целом) включает в себя создание материальных благ и услуг. Производство материальных благ и производство материальных услуг представляют собой крупные сферы общественного производства. Здравоохранение - это одна из ведущих отраслей сферы производства услуг.

С точки зрения функционирования предприятий (фирм) и лиц, действующих за пределами сферы производства материальных благ, сфера услуг не имеет принципиальных отличий. Родовые особенности производства в данной сфере определяются лишь характером самих создаваемых услуг.

Необходимо отметить, что здравоохранение как отрасль народного хозяйства очень неоднородна и разнообразна. В составе современного здравоохранения, относимого статистиками к категории так называемых больших отраслей, выделяется масса самостоятельных и одновременно чрезвычайно тесно взаимодействующих между собой структурных элементов, которые определяются как подотрасли специализации и производства. Таким образом, услуги здравоохранения столь же разнообразны по своему проявлению, сколь многопланова и сложна сама отрасль здравоохранения (рисунок 2).

Рисунок 2 - Система функционирования отрасли здравоохранения

В системе здравоохранения первичное и замыкающее звено принадлежит обществу, поскольку само общество определяет и задает основные направления работы данной системы и система здравоохранения так или иначе должна работать на улучшение здоровья населения. Улучшение состояния здоровья населения может проводиться как через профилактику, (это показывает наиболее эффективную работу системы здравоохранения), так и через непосредственное лечение больных. На уровне правительства принимаются программы улучшения состояния здоровья населения (федеральные, региональные), а так же приоритетные национальные проекты. Для приведения данных программ в действие необходимы ресурсы и кадры.

Обзор национальных моделей здравоохранения показывает достаточно большой разброс возможных схем финансирования данной отрасли. Небезынтересно отметить, что принципы страховой медицины в большинстве стран мира все же доминируют как над полностью частным, так и полностью государственным финансированием .

В настоящее время все существующие системы здравоохранения сводят к трем основным экономическим моделям. Однозначных общепринятых названий у этих моделей нет, но описания их основных параметров дается специалистами, в общем, одинаково. Это платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования, государственная медицина с бюджетной системой финансирования и система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

Рассмотрим эффективность каждой из моделей, с точки зрения возможности применения их в России, в условиях переходной экономики. Для этого обозначим характерные черты, присущие экономике переходного периода:

1) дефицит государственного бюджета;

2) сокращение объемов производства;

3) высокий уровень безработицы;

4) низкий уровень доходов населения;

5) высокие темпы инфляции.

В условиях спада производства и роста безработицы, которые влекут за собой ухудшение качества жизни, потребность в медицинских услугах возрастает. Поэтому функционирование лечебно-профилактических учреждений нуждается, в первую очередь, в бесперебойном финансировании. Следовательно, в переходный период, с характерным для него дефицитом государственного бюджета, рассчитывать на эффективность государственной модели организации системы здравоохранения не приходится.

Низкий уровень доходов населения и высокие темпы инфляции будут значительно ограничивать платежеспособный спрос на медицинские услуги со стороны частных лиц. Спад производства и ориентация на выживание не позволят фирмам осуществлять добровольное страхование своих работников. Поэтому использование рыночной модели в условиях переходного периода приведет к тому, что значительная часть населения не сможет получить необходимую медицинскую помощь. Особенно это касается таких социально незащищенных слоев населения, как пожилые люди, инвалиды, дети, поскольку это группы с наименьшими доходами, но с наибольшими потребностями в медицинском обслуживании. Столь негативные последствия в период экономико-политических реформ чреваты социальным взрывом.

Как уже отмечалось, в переходный период потребности людей в медицинском обслуживании возрастают. Для обеспечения минимально необходимого объема финансирования лечебно-профилактических учреждений требуется консолидировать все возможные источники привлечения средств. В условиях дефицита государственного бюджета и низких доходов населения только социально-страховая модель с многоканальной системой финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) способна решить эту задачу.

Формирование здравоохранения как отрасли (сектора) народного хозяйства , занимающейся предоставлением населению медицинских услуг началось со второй половины XIX века. До этого времени оказание медицинской помощи замыкалось на уровне двусторонних отношений врача и пациента, а роль государства преимущественно сводилась к реагированию на негативные последствия такого рода отношений с точки зрения уголовной ответственности.

Расширение промышленного производства и увеличение числа занятых в этом производстве рабочих, благосостояние которых в огромной степени зависело от их трудоспособности и ее утраты в связи с заболеванием, травмой или достижением преклонного возраста, потребовало принятия мер, направленных на избежание нежелательных последствий, связанных со здоровьем, которые могли бы поставить работника и его семью перед социальной катастрофой.

В результате стали появляться элементы социальной солидарности в виде структур медицинского страхования, сначала разрозненных, а впоследствии консолидированных и регламентированных законодательными актами. Медицинское страхование возникло как добровольное общественное страхование, а первые страховые кассы лиц наемного труда были общественными организациями.

Работники промышленных предприятий стали создавать общества взаимной солидарности - фонды на случай заболевания, которые предназначались только для оплаты лечения и компенсации потери заработка в период заболевания, но не для извлечения прибыли. По мере развития системы некоторые фонды не только оплачивали услуги любого врача, но и начали заключать договоры с отдельными врачами об оказании медицинской помощи членам фонда на регулярной основе, а затем стали создавать принадлежащие фондам больницы и нанимать на работу врачей.

Управление больничной кассой осуществлялось на общественной основе собраниями членов кассы и ее правлением. В дальнейшем средства больничных касс стали формироваться на основе соглашения из взносов, как застрахованных работников, так и их работодателей. Первые примеры такого рода связаны с Германией . Здесь медицинское страхование для некоторых профессий было введено в практику еще в 1845 г.

В дальнейшем понимание необходимости предоставления достаточных гарантий в вопросах социальной защищенности для всех граждан привело к тому, что в 1883 г. обязательность медицинского страхования по болезни была распространена на все население страны. В 1884 г. был принят закон о медицинском страховании в отношении несчастных случаев, а в 1889 г. - по инвалидности и старости.

Согласно данному законодательству, каждый работник определенной отрасли народного хозяйства, зарабатывающий меньше установленного тарифа, должен был в обязательном порядке застраховаться. Страховые фонды формировались за счет обязательных страховых платежей работников и их работодателей.

Система законов на основе обязательного медицинского страхования по этим четырем, наиболее значимым для наемного рабочего причинам нетрудоспособности стала называться по имени тогдашнего канцлера бисмаркской. И поскольку аналогичные законы были приняты впоследствии в большинстве стран Европы и в развитии здравоохранения в них стали просматриваться черты, сходные с Германией, то определение «бисмаркская система здравоохранения » стало нарицательным. Оно обозначало преимущественно обязательное медицинское страхование .

Эта модель в настоящее время действует в Германии, Голландии, Австрии, Франции, Бельгии, Японии и известна также под названием «регулируемое законом страхование». В данном случае подразумевается регулируемое государством и общественностью страхование здоровья, в основе которого лежат :

• всеобщий охват;
• наличие обязательного минимума медицинских услуг, получаемых по страховке;
• участие государства и предпринимателей в финансировании;
• контроль за деятельностью страховых организаций;
• согласование тарифов на медицинские услуги, общие принципы контроля их качества.

Частные и другие страховые компании действуют в жестких границах, предписанных законами и инструкциями (кроме сферы дополнительного страхования), а доля государственных дотаций в сфере страхования здоровья довольно велика.

Система бюджетного страхования , действующая в Великобритании, Канаде и других странах Британского Содружества Наций (а также в Швеции) является продолжением политики государственного участия в системах страхования здоровья, когда государство начинает вмешиваться в страховые отношения, а затем полностью заменяет страховые взносы на налоги, за счет которых и оплачивается работа всех представителей медицинских служб.

Страховые взносы собираются в форме обязательного налогообложения, а соответствующие суммы входят в расходную часть бюджета отдельной строкой «Здравоохранение». Распределением этих средств занимаются не самостоятельные страховые организации, а государственная администрация. В то же время для граждан-налогоплательщиков медицинская помощь становится как бы бесплатной, поскольку отсутствуют необходимость заключения индивидуального страхового договора и прямые расходы на медицинскую помощь.

В ряде стран, для которых характерна приверженность идее свободного предпринимательства , например в США, были отвергнуты принципы полного государственного регулирования страхования и предпочтение было отдано содействию разнообразным частным и местным инициативам в этой сфере, в результате чего образовалась система частного страхования . Государственный сектор оплачивает до половины расходов на лечение бедных, престарелых и других незащищенных групп населения, а также на общественные противоэпидемические и профилактические нужды.

Таким образом, к настоящему времени в экономически развитых государствах сложились три системы здравоохранения :

• система регулируемого страхования (страховая медицина);
• бюджетное здравоохранение (государственная система);
• система частного страхования здоровья (рыночная система).

Необходимо отметить, что в основе выделения перечисленных моделей лежит не только роль государства, но также понимание и определение «товара» в сфере здравоохранения. При этом однозначного мнения по поводу того, что же является товаром в данной сфере жизнедеятельности, до сих пор не существует.

Хотя основной целью здравоохранения является именно здоровье человека, попытка рассмотреть его в качестве товара очень проблематична. И прежде всего потому, что оно плохо измеримо и трудно поддается оценке в деньгах. Но самое главное, если бы такая оценка здоровья человека в денежном выражении была найдена, то именно она стала бы определять цену человеческой жизни.

Фактически эта цена неявным образом присутствует, например, в расчетах, связанных с безопасностью жизнедеятельности, в военной медицине (при определении приоритетов в оказании медицинской помощи). Однако, явное определение цены здоровья человека, а, следовательно, человеческой жизни, противоречит традициям, культуре и с учетом явно недостаточной ее обоснованности серьезно и справедливо критикуется.

В связи с этим в качестве товара предлагается рассматривать медицинские услуги, а систему здравоохранения определить как организованную деятельность, в ходе которой осуществляется производство этих услуг.

Описанные ранее модели организации здравоохранения по-разному учитывают специфику медицинской услуги как товара . И этот фактор является не менее важным, чем роль государства, для выделения различных типов организации системы здравоохранения.

Например, в рыночной модели медицинские услуги рассматриваются как любой другой товар, который может быть куплен или продан в соответствии с классическими законами рынка (т. е. с минимальным учетом его социальной специфики). Как уже отмечалось, типичным примером рыночной модели является рынок медицинских услуг США .

Сфера здравоохранения здесь представлена развитой системой частных медицинских учреждений и коммерческим медицинским страхованием, где врачи являются продавцами медицинских услуг, а пациенты – их покупателями. Такой рынок наиболее приближен к свободному рынку и обладает всеми его достоинствами и недостатками.

Из-за острой конкуренции создаются условия роста качества, поиска все новых продуктов и технологий, жесткой выбраковки экономически неэффективных стратегий и участников рынка. Это определяет положительные стороны рыночной модели здравоохранения . Но, с другой стороны, недостаточный учет специфики рассматриваемого вида товара (неограниченность спроса на него, монополизм продавца и т. д.) обуславливает известные негативные моменты рыночной модели :

• чрезмерный рост затрат на медицину;
• невозможность осуществления государственного контроля и, следовательно, трудности с установлением приоритетов между здравоохранением и другими отраслями экономики;
• возможность возникновения кризисов перепроизводства и стимулирование поставок неоправданных услуг;
• предпосылки для недобросовестных способов конкуренции;
• чрезмерное влияние моды и рекламы;
• неравный доступ к медицинской помощи.

Если же социальную специфику рассматривать как основной параметр медицинских услуг, то факт покупки или продажи медицинской помощи будет означать опосредованную покупку национального здоровья. В таком случае при организации системы здравоохранения во главу угла будет поставлен принцип равнодоступности медицинских услуг.

Обеспечить это легче всего централизованным образом, подчинив систему здравоохранения контролю государства. Таким образом, именно социальные приоритеты превалируют в бюджетной системе здравоохранения. Типичным примером государственной модели является рынок медицинских услуг Великобритании . Этот рынок основан на системе государственного (национального) здравоохранения.

Национальная система здравоохранения получила название бевериджской по имени лорда Бевериджа, провозгласившего в 1942 г. идеи, ставшие основой бюджетной модели: богатый платит за бедного, здоровый – за больного. При таком подходе общество старается оплачивать именно здоровье нации через оплату медицинских услуг, направляемых на его поддержание.

На этом рынке гораздо легче соотнести приоритеты здоровья нации с другими приоритетами национальной экономики. Данная модель организации системы здравоохранения тяготеет к рынку централизованных, планово-распределительных экономик и имеет соответствующие таким экономикам характерные положительные и отрицательные черты.

К недостаткам бюджетной модели следует отнести отсутствие естественных стимулирующих развитие факторов. Это ведет к медленному росту качества медицинской помощи, недостаточной гибкости организационных структур, к возможности длительного осуществления неэффективных стратегий и использованию старых медицинских технологий.

Но есть и очевидные достоинства . Прежде всего – ориентация на профилактику заболеваний. Так как, в конце концов, оплачивается здоровье, то врач объективно заинтересован в уменьшении заболеваемости, снижении объемов медицинских услуг, в то время как на свободном рынке он объективно заинтересован в обратном.

Нередко равнодоступность медицинской помощи достигается путем жесткого ограничения свободы выбора пациентом лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) или врача. На современном этапе во многих странах, использующих государственную модель, пытаются устранить столь очевидный недостаток организации системы здравоохранения.

Возвращаясь к бисмаркской модели, напомним, что труд играет в ней ту же роль, что и капитал. Здоровье увеличивает эффективность труда, стоимость так называемого «человеческого капитала». Поэтому она ориентирована прежде всего на решение чисто экономических задач: обеспечение роста производительности и сокращение экономических потерь за счет снижения трудопотерь.

Однако, помимо страхования риска потери здоровья как такового, система государственного медицинского страхования обеспечивала перераспределение доходов, путем оплаты медицинских услуг через страховые фонды. Это позволило добиться смягчения остроты социальных проблем, связанных с риском потери трудоспособности малоимущих слоев населения.

Современное медицинское страхование Германии в целом сохранило основные принципы бисмарковской организации системы здравоохранения . Финансирование осуществляется путем консолидации средств из различных источников: 60% средств, поступающих в ЛПУ, – это средства обязательного медицинского страхования (ОМС), из них 25% – это страхование членов семей трудящихся; 10% – средства добровольного медицинского страхования (ДМС), 15% – государственные средства за счет налогообложения, 15% – личные средства граждан.

В свою очередь, фонды ОМС формируются за счет трех источников: государственного бюджета, взносов работников и работодателей. Выплачиваются взносы работодателями и работниками равными долями.

Среди многообразия конкретных форм организации системы здравоохранения в разных странах, использующих социально-страховую модель, остановимся еще на системе охраны здоровья Японии .

Здравоохранение Японии представляет большой интерес в связи с тем, что этой стране удалось в сравнительно короткий срок достичь самых высоких показателей здоровья населения, и не в последнюю очередь, это связано с условиями и образом жизни.

Япония является первой страной Азии, где в 1961 г. было введено страхование здоровья в общенациональном масштабе, а ряд законов о страховании, частично компенсировавших расходы на медицинское обслуживание, был принят намного раньше:

• в 1922 г. – об обязательном страховании служащих;
• в 1938 г. – о национальном страховании здоровья;
• в 1939 г. – о страховании моряков;
• в 1953 г. – о страховании поденных рабочих.

В настоящее время в Японии сложилась общественная система охраны здоровья, включающая общественную гигиену, социальное обеспечение, медицинское страхование, медицинское обслуживание некоторых групп населения за счет средств государства.

В целом расходы на здравоохранение в Японии составляют всего около 6,6% ВНП. Каждое медицинское учреждение является самостоятельной организацией, 80% больниц принадлежит частнопрактикующим врачам.

Медицинское обслуживание Японии финансируется в основном за счет фондов страхования здоровья. Подавляющее большинство населения Японии попадает под действие двух основных систем медицинского страхования: национальной системы страхования здоровья, построенной по территориальному принципу, и системы страхования лиц наемного труда, построенной по производственному принципу.

Национальная система страхования здоровья охватывает в основном мелких собственников и членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц. Страховой взнос с них взимается местными органами самоуправления или Ассоциацией национального страхования здоровья. Этот взнос зависит от места жительства, дохода, недвижимого имущества, размера семьи, 40% суммы пособий по временной нетрудоспособности составляют дотации государства.

Пособия предоставляются в виде денежных выплат и льготной меди-цинской помощи. Максимальный размер льгот может составить до 90% стоимости лечения (10% платят сами пациенты).

Оплата медицинской помощи производится по счетам медицинских учреждений, ежемесячно предоставляемым по линии социального страхования. Предварительно эти счета проверяют консультанты-медики для установления рациональности оказанных услуг. Расчет производится по тарифам на медицинские услуги и лекарства, утвержденным Министерством здравоохранения и социального обеспечения.

В системе страхования лиц наемного труда действуют различные программы. Государственная программа страхования здоровья распространяется на работников средних и мелких предприятий (страховщиком является само государство).

В программе общественного здравоохранения страховщиком является страховое общество, созданное администрацией и работниками одного предприятия или нескольких предприятий одной отрасли.

Кроме системы медицинского страхования в Японии существуют общественные фонды , за счет которых на основании законов осуществляется: профилактика туберкулеза, психических и инфекционных заболеваний, венерических заболеваний, проказы, наследственных заболеваний, компенсация ущерба, причиненного здоровью загрязнением окружающей среды.

Все перечисленное выше объединяется понятием «общественная гигиена». Также из общественных фондов финансируются мероприятия, объединяемые понятием «социальное обеспечение и социальное благосостояние». Эти мероприятия осуществляются на основании законов: об охране жизненных прав (медицинская помощь), о социальном обеспечении калек и инвалидов (реабилитационная помощь), о социальном обеспечении детей, о мерах чрезвычайной помощи раненым на войне, о медицинском обеспечении жертв атомной бомбардировки. Кроме того, за счет общественных фондов осуществляется страхование матери и ребенка.

Итак, в основе каждой из рассмотренных моделей организации системы здравоохранения лежит различное понимание того, что же является товаром в сфере здравоохранения . Отношение к медицинской услуге определяет и роль государства в системе охраны здоровья, и формирование цен на рынке медицинских услуг, и оплату труда людей, занятых в этой сфере.

Текст задания

Практическое задание Напишите доклад на тему «Национальные системы здравоохранения». В данной теме нужно раскрыть особенности системы здравоохранения и организации медицинской помощи в различных странах. В эссе должно отражаться рассказ не мене чем в 1 стране, но не более чем о 3-х стран. При подготовки к эссе рекомендую НЕ БРАТЬ готовые работы из интернета, так как за время существования курса основные типы готовых работ уже присылали, и их текст мне знаком. В этом случае я буду ставить низкую оценку. Если берете, то используйте компиляцию(сбор) информации из нескольких работ, пользуйтесь просто статьями в интернете. За несоответствие оформления и отсутствие титульного листа, оценки также будут снижаться, но незначительно. Эссе - это самостоятельная письменная работа на тему, предложенную преподавателем соответствующей дисциплины или самостоятельно избранная студентом по проблематике читаемого курса. Цель написания эссе состоит в развитии навыков самостоятельного творческого подхода к пониманию и осмыслению проблем научного знания, возможности его прикладного использования, а также навыков письменного изложения собственных мыслей и отношения к различным социально-психологическим и общественным явлениям. По своей структуре эссе содержит следующие разделы: 1. титульный лист; 2. содержание, или краткий план, выполняемой работы; 3. введение; 4. основную часть, включающую 1-2 параграфа; 5. заключение; 6. список использованной литературы (библиографию). Требования к оформлению и содержанию эссе Эссе должно быть напечатано 12 или 14 шрифтом через 1,5 интервала (MS Word), общим объемом от 2 до 10 страниц. Страницы эссе должны иметь сквозную нумерацию. Первой страницей является титульный лист, на котором номер страницы не проставляется. Текст должне быть выравнен по ширине (это выглядит как текста задание, где правая и левая сторона ровные). Введение Введение должно включать обоснование интереса выбранной темы, ее актуальность или практическую значимость. Важно учесть, что заявленная тема должна быть адекватна раскрываемому в эссе содержанию, иначе говоря, не должно быть рассогласования в названии и содержании работы. Основная часть Основная часть предполагает последовательное, логичное и доказательное раскрытие заявленной темы эссе с ссылками на использованную и доступную литературу, в том числе электронные источники информации. Каждый из используемых и цитируемых литературных источников должен иметь соответствующую ссылку. Культура оформления письменной работы, и в частности эссе обязательно включает наличие выводов по каждому разделу и общего заключения. Заключение Обычно содержит до 1 страницы текста, в котором отмечаются достигнутые цели и задачи, выводы, обобщающие авторскую позицию по поставленной проблеме и перспективные направления возможных исследований по данной тематике. Литература Должны быть обозначены несколько литературных источников, среди которых может быть представлен только один учебник, поскольку эссе предполагает умение работать с научными источниками, к которым относятся монографии, научные сборники, статьи в периодических изданиях. Требования к написанию и оценке эссе могут трансформироваться в зависимости от их формы и содержания, при этом особое внимание уделяется следующим критериям: самостоятельность выполнения работы; творческий подход к осмыслению предложенной темы; способность аргументировать основные положения и выводы; обоснованность, доказательность и оригинальность постановки и решения проблемы; четкость и лаконичность изложения собственных мыслей; использование литературных источников и их грамотное оформление; соответствие работы формальным требованиям и жанру самостоятельной работы.

И. А. Гареева

МОДЕЛИ И НАЦИОНАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: СОСТОЯНИЕ И ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ

Основные проблемы, стоящие перед здравоохранением, в значительной степени сходны во всем мире. Демографические изменения, распространение хронических заболеваний, рост расходов на здравоохранение все эти и другие проблемы могут возникнуть раньше, чем национальные экономики, а соответственно национальные модели и системы здравоохранения будут способны справиться с ними. Имеют место проблемы организационного характера, такие как расплывчатость (Франция) или громоздкость (Нидерланды) функционирующей системы здравоохранения. Заметным бременем ложатся на бюджет здравоохранения неинфекционные заболевания, и это бремя будет расти по мере старения населения. Опыт большинства стран показывает, что глубокие социально-экономические и политические преобразования обнажают ряд социальных проблем, требующих соответствующих изменений в отрасли.

Выбор оптимальной модели и системы здравоохранения на современном этапе является проблемой для многих национальных экономик. Национальная модель демонстрирует устойчивость системы здравоохранения к происходящим переменам особенно в условиях кризиса . Все это и обусловливает актуальность исследования национальных моделей и систем здравоохранения и проведения их сравнительного анализа.

В конце прошлого столетия в организации здравоохранения большинства стран мира накопилось множество проблем. К ним относятся проблемы, связанные с ухудшением состояния здоровья, качества оказываемой медицинской помощи и проблемы, обусловленные тем, каким образом страны финансируют свои службы здравоохранения и организуют медицинское обслуживание . «Ухудшение состояния здоровья населения» представляется вполне закономерным, так как во всем мире растет средняя продолжительность жизни. С одной стороны, старость несет с собой уже имеющиеся заболевания, с другой - приобретает новые болезни. Можно предположить, что дальнейший прогресс в медицине позволит сохранять жизнь, в современном понятии, безнадежно больным людям и будет вести к дальнейшему росту средней продолжительности жизни. Однако это потребует еще большего объема медицинской помощи и, как следствие, роста затрат на ее обеспечение. Поэтому многие правительства различных стран мира постоянно проводят анализ своих моделей и систем здравоохранения, а также приемлемости используемых подходов к организации, финансированию и оказанию медицинской помощи в целях поддержания и восстановления здоровья своих граждан.

Меры, принимаемые странами Европейского региона для обеспечения оптимального функционирования сферы здравоохранения, весьма различны, так как действующие сегодня модели и системы здравоохранения были созданы не сразу в их современной форме, они постепенно развивались и менялись в течение длительного времени в соответствии с национальными требованиями и возможностями . Традиционно выделяют три модели здравоохранения: преимущественно государственная, преимущественно

© И. А. Гареева, 2010

страховая и преимущественно частная. Для того чтобы составить более четкое представление о преимуществах и недостатках той или иной модели и различных систем здравоохранения, необходимо рассмотреть и проанализировать системы здравоохранения, функционирующие в различных странах мира, сопоставить данные с точки зрения эффективности и соблюдения принципов социальной справедливости в оказании медицинской помощи.

Основными направлениями реформирования национальной системы здравоохранения являются в большинстве стран курс на децентрализацию и делегирование некоторых государственных функций региональным и муниципальным органам власти и частному сектору . Организация функционирования планового рынка сыграла важную роль в реформе здравоохранения в Великобритании, Испании, Италии, Финляндии Швеции, а также в различных странах Центральной и Восточной Европы. Так, по данным Европейской обсерватории по системам и политике в результате реформирования систем здравоохранения в этих странах отмечается низкий уровень смертности женщин взрослого возраста, мужчин взрослого возраста, детей первых пяти лет жизни .

В различных странах мира объем затрат на здравоохранение сильно варьирует и для того, чтобы охарактеризовать уровень развития системы здравоохранения страны, его соотносят с валовым внутренним продуктом (ВВП). Гарантированный объем услуг напрямую зависит от уровня расходов на здравоохранение. Так, динамика расходов на здравоохранение от ВВП составляет во Франции 9,5%, в Германии -10,6%, Великобритании -7,3%, Италии -8,1%, Португалии - 8,2%, Испании - 7,7%, США - 13%, Японии - 7,8% . Таким образом, одной из задач любого правительства является обеспечение тем или иным способом определенной доли ВВП, расходуемой на здравоохранение. Однако прямая взаимозависимость данных показателей не выявлена и вряд ли существует (табл. 1).

То,блица, 1. Объем ВВП и ожидаемая продолжительность жизни

Страна ВВП на душу населения, доллары США Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, годы Расходы на медицинское обслуживание на душу населения, доллары США

Россия 6744 67 743

Австрия 22135 77 2546

Бельгия 22217 77 2602

Великобритания 19533 77 2120

Германия 21336 76 3015

Дания 23147 75 2078

Италия 20254 78 2736

Канада 22743 78 2437

Нидерланды 21041 78 2621

США 27840 76 3154

Франция 20396 78 4467

Швейцария 24943 78 2863

Швеция 19942 79 2308

Япония 23987 80 3647

Таким образом, влияние финансового наполнения системы здравоохранения не всегда приносит улучшение значений показателей социального благополучия, таких как рост продолжительности жизни, снижение заболеваемости и т. д.

В Великобритании, Италии, Швеции и Канаде бюджеты правительств являются важными источниками средств для служб здравоохранения и редко бывает, чтобы на их долю приходилось меньше 60% от общих расходов этого сектора, а иногда этот показатель достигает 90%. Из государственного бюджета Великобритании покрывается почти 90% расходов на медицинское обслуживание, в Швеции - 91%, в Италии - 87%, в Канаде -76%.

Для выяснения вопроса, достаточно ли страны тратят на здравоохранение, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Комиссия по макроэкономике и здоровью предприняли попытку определения этого уровня. Несмотря на ряд допущений, в обоих случаях результаты оказались сходными: необходимый минимальный уровень финансирования системы, обеспечивающий население необходимыми медицинскими услугами, составляет 80 долларов США в год на душу населения. Комиссия по макроэкономике и здоровью применяла расчеты с учетом паритета покупательной способности. ВОЗ использовала несколько другой подход, проанализировав зависимости между затратами на здравоохранение и здоровьем населения, с помощью показателя DALY. При различных моделях и системах здравоохранения общим для всех является высокая доля расходов ВВП на здравоохранение (6-14%) и рост затрат, выделяемых на здравоохранение. Так, уровень затрат на поддержание здоровья составляет: в Великобритании- 1000 долл. США на душу населения в год, в Германии - 2000, в США - 3000 .

Одним из характерных источников финансирования здравоохранения является государственный бюджет. Государственная система здравоохранения финансируется из общих налоговых поступлений и гарантирует медицинскую помощь всем категориям населения. При этом основная часть лечебных учреждений принадлежит государству, управление осуществляется центральными и местными органами власти. Подобный принцип положен в основу создания финансовых систем здравоохранения, где существуют государственные системы здравоохранения. Такая организация предусмотрена в системах здравоохранения Великобритании, Италии, Ирландии, Норвегии, Швеции, Дании, Испании, Канады и Португалии. Системы здравоохранения Франции, Германии, Нидерландов, Бельгии, Австрии и Японии основаны на страховании здоровья с той или иной долей участия государства в финансировании и управлении системой страховой медицины . Несмотря на определенную ориентацию в финансировании здравоохранения, нельзя утверждать о наличии «чистой» модели системы здравоохранения. В странах Западной Европы государственное здравоохранение либо менее жестко ограничивало, либо совсем не ограничивало возможности для параллельного существования частного предпринимательства в здравоохранении. Государственная система здравоохранения финансируется из общих налоговых поступлений в государственный бюджет и охватывает все категории населения. Вся или основная часть медицинских учреждений принадлежит государству. Государственные субсидии (бюджетные поступления) осуществляются в виде государственных трансфертов. С их помощью государство добивается оптимизации индивидуального потребления, в то время как при государственных закупках происходит перераспределение ресурсов от частного потребления товаров и услуг к общественному потреблению.

Наиболее показательной страной с системой бюджетного финансирования является Великобритания . Наряду с национальной службой здравоохранения в системе здравоохранения Великобритании существует и частный сектор, который незначителен в общей практике, но имеет большой вес на уровне оказания вторичной медицинской помощи. Но наличие единственного крупного источника финансирования порождает

ряд серьезных проблем. Так, проблема недостатка ассигнований на здравоохранение проявляется в Великобритании намного острее, чем в других странах. Ресурсный дефицит сказывается в наличии больших очередей на госпитализацию. Система «социализированной медицины», как ее еще называют, гарантирует, на первый взгляд, равный доступ всем гражданам к необходимой медицинской помощи. Однако государству приходится вмешиваться в процесс потребления медицинских услуг посредством введения механизма нормирования. При всеобщей доступности медицинских услуг некоторые группы населения имеют преимущественное положение по отношению к другим. Так, жители процветающих в экономическом отношении регионов имеют преимущества, поскольку большая часть врачей предпочитает также практиковать в этих регионах. Несомненно, что лица с высоким уровнем дохода находятся в более выгодном положении, так как могут избежать ожидания в очереди, воспользовавшись услугами частного страхования или оплачивая медицинские услуги из собственных средств. В то же время государственный характер системы здравоохранения Великобритании не исключает проявления социального неравенства в доступности медицинской помощи для некоторых групп населения.

Шведская система здравоохранения является общественно финансируемой национальной системой. Более 90% всех ее расходов покрываются общественными источниками финансирования. Индивидуальные платежи граждан составляют около 3% всех расходов на здравоохранение. Шведская система здравоохранения включает в себя три уровня: национальный, региональный, муниципальный. Большая часть расходов на здравоохранение покрывается налогами, взимаемыми на региональном уровне, что составляет 75% всех расходов на здравоохранение . В Швеции большинство производителей медицинских услуг являются государственными и находятся в собственности региональных властей, но обладают самостоятельностью в принятии решений по оперативному управлению.

Национальная система здравоохранения Испании жестко лицензирована. Все вопросы, касающиеся здравоохранения, переданы автономным территориям, а вся служба управления здравоохранением сформировалась из центральной администрации и региональных органов здравоохранения на уровне автономных территорий. Испанская система здравоохранения финансируется на 80% из общих налогов и на 20% из фондов социального обеспечения. Поскольку финансирование в настоящее время децентрализовано, то примерно половина бюджета расходуется на уровне региона. Более трети всех расходов падает на частный сектор. Для группы населения с высоким доходами (6%) наряду с общественным здравоохранением существует и частный сектор.

Преимущественно страховая модель здравоохранения характерна для Франции, Нидерландов, Германии, Бельгии, Австрии, а также Японии и Канады. В государствах, где национальная система здравоохранения построена по принципу страховой медицины, в управлении здравоохранением принимают участие государственные органы власти, финансирование же осуществляется из целевых взносов работодателей, личных средств работающих и, как правило, бюджетных ассигнований из общих или целевых поступлений.

Медицинское страхование является по своему содержанию смешанным источником финансирования системы здравоохранения, так как взносы поступают от работающих, работодателей и правительства. Медицинское страхование охватывает отдельных граждан или группы через третью сторону, действующую в частном секторе. Размер страховых взносов устанавливается с учетом расчета стоимости лечения заболеваний и пользования медицинскими услугами. Удельный вес взносов работодателей и рабо-

тающего персонала в странах с такой системой здравоохранения составляет от 4 до 20% общего объема средств, расходуемых на здравоохранение. Доля участия государственного сектора в финансировании здравоохранения в этих странах также имеет различия и, например, в Швеции, Финляндии, Канаде и Исландии она составляет более половины . Обязательным (базовым) страхованием здоровья охвачено почти все население стран с такой системой организации здравоохранения. Частное (добровольное) страхование выступает в роли дополняющего звена. Системы страхования в этих странах управляются государственными органами власти, но в отличие от государственных систем финансируются посредством целевых взносов предпринимателей и работников.

Основанная на медицинском страховании система здравоохранения Канады представляет собой промежуточную форму между государственным (бюджетным) здравоохранением и частным медицинским бизнесом и относится к одной из лучших, как считают многие специалисты. В то же время, если говорить о преимущественном характере системы здравоохранения Канады, ее следует рассматривать как бюджетностраховую, так как боольшая часть финансовых средств поступает из государственного бюджета, остальные - средства социального страхования.

Федеральное законодательство о здравоохранении гарантирует канадцам право получать любой вид медицинских услуг независимо от уровня и финансирования программ медицинской помощи. Позитивными чертами канадского варианта системы здравоохранения, прежде всего, являются универсальность, комплексность и доступность.

В Италии нет единой системы медицинского страхования. Почти 92% населения застраховано в различных страховых кассах, каждая из которых оказывает медицинскую помощь той или иной категории населения. Наиболее крупной страховой компанией является национальный институт страхования, который охватывает почти половину населения страны. Государство оказывает финансовую помощь страховой медицине только при обнаружении в ней дефицита средств .

В Австрии централизованное управление, выработка стратегии и тактики здравоохранения, а также разработка законопроектов, касающихся охраны здоровья, лежит на федеральном Министерстве здравоохранения, спорта и защиты прав потребителя. Медицинское обеспечение достигается в основном общим социальным страхованием граждан. Страховая медицина охватывает около 60% населения. Все остальное приходится на частную медицину. Страховые взносы составляют: 4,5% от зарплаты для чиновников, 4,8% - для конторских работников, 7,2%-для рабочих. Пенсионеры выделяют на страховую медицину 2,5% пенсии .

Система здравоохранение Германии практически вне государственного регулирования и вмешательства . Федеральное правительство Германии играет незначительную роль в здравоохранении, поскольку основные властные и управленческие функции (например, по больничной помощи) переданы федеральным штатам, однако законодательство о поликлинической помощи все же относится к федеральному правительству. Фактическое отсутствие жесткой централизации делает систему здравоохранения Германии весьма многообразной и приводит к повышению роли различных частных, полуобщественных и государственных организаций. Определение ресурсов, предназначенных для здравоохранения, находится в компетенции местных властей. В пределах страховой системы здравоохранения осуществляется общая плата медицинской и зубоврачебной помощи, лекарств и предметов санитарии, госпитальной помощи и в определенных случаях помощи на дому. Кроме того, финансовая и медицинская помощь осуществляеются во время беременности и родов.

Расходы на здравоохранение покрываются из разных источников: из налогов - 12%, страховых взносов от работающих - 27%, страховых взносов от работодателей, прямых выплат работодателями- 15%, а также частных страховых взносов - 7%. Оставшиеся расходы на здравоохранение оплачиваются самими пациентами .

Примерно 90% населения защищены системой социального страхования, которая осуществляется, в основном, за счет взносов застрахованных и работодателей (больничное, пенсионное и страхование по безработице). Страхование от несчастного случая финансируется исключительно из взносов работодателей. Отдельные виды страхования получают госдотации. Размер взносов определяется тарифом взносов и базой их исчисления.

Система здравоохранение Швейцарии финансируется за счет федеральных, кантональных и муниципальных правительств (25%), общественных страховых фондов (43%) и частных фондов страхования (32%). Взносы по социальному страхованию обычно не зависят от доходов, являются строго индивидуальными и дифференцируются в зависимости от возраста и пола. Тарифы на медицинские услуги определяются на переговорах между профессиональными медицинскими организациями и представителями фондов на уровне кантонов.

Здравоохранение в Швейцарии основано на финансовом обеспечении касс взаимопомощи. Ежемесячные взносы работающих в кассы взаимопомощи составляют около 5% заработка. Государство оказывает на страховую медицину регулирующее влияние и осуществляет дополнительное финансирование страховых компаний. В стране около 90% населения охвачены системой социального страхования, которая обеспечивается страховыми фондами (свыше 190). Примерно 30% населения дополнительно застрахованы в частных страховых компаниях. В соответствии с законом о социальном страховании, определяющим структуру страхования здоровья, оно не является обязательным на федеральном уровне, поскольку эти вопросы находятся в ведении кантонов. И как результат - между кантонами имеются значительные различия. Например, в 5 из 26 кантонов социальное страхование обязательно для всего населения, в то время как в других - обязательное страхование предусмотрено только для некоторых конкретных групп (пожилые, группы с малыми доходами и т. д.). Некоторые кантоны вообще предлагают социальное страхование только на добровольной основе.

Учитывая финансирование системы здравоохранения Швейцарии, можно сказать, что в значительной мере эта система является бюджетно-страховой, а не страховой в чистом виде.

Здравоохранение Японии в целом основано на обязательном медицинском страховании, которое обеспечивает всему населению страны медицинскую помощь при свободном выборе медицинского учреждения и врача.

Обязательное медицинское страхование Японии носит государственный характер, обеспечивая социальными гарантиями граждан со стороны государства в области охраны здоровья. При этом страхователями населения, работающего на крупных предприятиях, являются работодатели. Для всех других категорий населения, в том числе для лиц свободных профессий, страхователем является само государство.

На предприятиях в среднем на здравоохранение затрачивается около 8% от фонда оплаты труда. Медицинское страхование не освобождает работающего от участия в оплате медицинских услуг. При обращении за медицинской помощью работающему японцу приходится оплачивать 10% от всей стоимости его лечения из собственных доходов.

Во Франции сложилась система здравоохранения смешанного типа, соединившая

в себе разнообразные организационные принципы. Система финансируется за счет взносов медицинского страхования, но при этом предусматривает жесткий контроль государственного управления. В ней действуют государственные и частные фонды медицинского страхования, совместно финансирующие одни и те же лечебные, профилактические, реабилитационные услуги, которые оказывают одни и те же производители и поставщики одним и тем же группам населения .

Система здравоохранения, финансируемая из общественных источников, предоставляет возможность свободного выбора врача и неограниченный доступ к медицинским услугам, а врачам - свободу профессиональной деятельности. Смешанный характер французской системы здравоохранения отражает баланс между социальной справедливостью, свободой и экономической эффективностью, но порождает структурные трудности, которые вызывают необходимость реформирования системы здравоохранения.

Во Франции расходы на здравоохранение опережают экономический рост, поскольку в стране увеличиваются продолжительность жизни населения и доля лиц пожилого возраста. Так, за десять последних лет расходы на здравоохранение возросли с 82 млрд евро до 157 млрд евро, что в среднем составляет от 1453 до 2580 евро на человека. Доля расходов на здравоохранение от ВВП составляет от 9,5% до 10,4%.

Система здравоохранения Франции, признанная ВОЗ одной из самых успешных в плане лечения, находится в кризисном состоянии. Высокая квалификация врачей-спе-циалистов все более не вписывается в расплывчатую структуру здравоохранения, в которой очень трудно понять, кто что делает и кто за что платит. Кризису подвержены в первую очередь стационарные медицинские учреждения.

Для преодоления кризисного состояния в здравоохранении государство осуществляет финансовую поддержку регионам за счет государственных инвестиций, инновационных подходов и организации тарификационной деятельности. Тарификационная деятельность включает в себя системы общих дотаций и фиксированной и заранее обусловленной тарификации. Однако организационно и функционально эти системы плохо сопоставимы, трудно совмещаются и тем самым тормозят необходимое взаимодействие между региональными элементами здравоохранения и еще более усугубляют сложившееся положение в отрасли.

Такая ситуация в системе здравоохранения Франции вызвала необходимость реформирования способов финансирования отрасли, с целью повышения эффективности государственной медицинской помощи и обеспечения справедливости в оказании стационарной помощи. Современная модель здравоохранения в результате реформирования ориентирована на определение реальных объемов предоставления медицинской помощи исходя из потребностей, обеспечение справедливости в доступности медицинской помощи.

В системе здравоохранения Нидерландов отмечаются три уровня административного управления: государственный, провинциальный и муниципальный. Система страхования в Нидерландах осуществляется в соответствии с двумя схемами. Обязательное страхование распространяется на служащих с доходом ниже определенного уровня, пожилых пенсионеров и лиц с социальными льготами. Обязательная форма страхования охватывает к настоящему времени примерно 60% населения. Соответственно около 40% населения составляют клиенты частного страхования здоровья. Несмотря на громоздкость организации, система здравоохранения Нидерландов находится в постоянном реформировании, что позволяет достигать оптимальных результатов в функционировании. Так, в настоящее время рассматриваются планы по созданию единой системы

страхования здоровья, охватывающей все население, которое финансировалось бы на 85% за счет налоговых поступлений, а на 15% - частным образом.

В США в настоящее время сохранилась децентрализованная система частного страхования, то есть более 80% американцев покупают полисы медицинского страхования различных частных страховых компаний, расходуя на это более 10% чистого дохода семьи. Американская страховая система считает некорректным, когда здоровые лица поддерживают своими страховыми взносами лиц с высоким риском заболевания или больных. Поэтому медицинское обслуживание лиц с низким доходом и лиц пожилого возраста осуществляется в рамках общественных программ Медикейд и Медикер.

Государство в национальной системе здравоохранения США играет следующую роль: организует массовые обследования состояния здоровья населения, разрабатывает политику и стандарты в области здравоохранения, занимается вопросами законодательства в здравоохранении, осуществляет поддержку научных исследований в области медицины и здравоохранения, финансирует оказание медицинской помощи по программам Медикер и Медикейд пожилым людям и лицам с низким уровнем доходов, оказывает поддержку ресурсам и техническую помощь здравоохранению штатов и на местном уровне. Основному населению страны, за исключением групп, подлежащих обслуживанию по программам Медикер и Медикейд, медицинская помощь осуществляется через частные страховые компании и различные формы группового страхования. Объем помощи зависит от величины взноса. Часть американцев, остающихся без страхования здоровья, составляет молодежь и работники малых предприятий.

Проведенный анализ современных моделей и систем здравоохранения свидетельствует о том что «чистых» моделей и систем здравоохранения не существует, в равной степени как не существует и идеальных. Любая модель или система здравоохранения в большей или меньшей степени порождают организационные, структурные и финансовые проблемы, и как следствие - социальные неравенства в сфере здоровья населения. Увеличение расходов на здравоохранение не улучшит здоровья населения и не устранит существующих проблем полностью, но может стать риском устойчивого развития самой системы, особенно в условиях кризиса экономики.

Таким образом, увеличение финансирования не решит задач, стоящих перед любой национальной системой здравоохранения. Необходима унифицированная емкая концепция здравоохранения, независимо от модели и системы здравоохранения, которая позволяла бы выявлять существующие потребности населения и разрабатывать наиболее эффективные способы их удовлетворения. Для этого необходимы методы и механизмы, направляющие финансовые средства на конкретные цели системы здравоохранения, а также своевременно выявляющие наиболее неблагополучные места в области сохранения здоровья населения.

Литература

1. Брауншвейг Е.Е. Финансовое планирование и финансирование врачебных практик в Германии. Екатеринбург, 2007. С. 59-95.

2. Венедиктов Д. Д. Очерки системной теории и стратегии здравоохранения. М., 2008. 335 с.

3. Гайдар Е. Т. Образованные и здоровые. Как менялась организация систем финансирования образования и здравоохранения в Германии // Вестник Европы. 2004. № 11. С. 28.

4. Грищенко Р. В. О мерах по совершенствованию распределения медицинского персонала во Франции // Здравоохранение. 2007. № 6. С. 77-78.

5. Зурке М. Инвестиции в здоровье: ключевое условие успешного экономического развития

в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения. 2008. 274 с.

6. Кучеренко В. З. Социальное страхование в системе социальной защиты населения европейских стран // Главврач. 2007. № 3. С. 97-107.

7. Петросян С. Л. Основные системы здравоохранения зарубежных стран. Воронеж, 2007. 431 с.

8. Салтман Р. Б. Реформы системы здравоохранения в Европе: Анализ современных стратегий. М., 2000. 431 с.

9. Скворцова Е. С. Национальная система здравоохранения в Италии // Здравоохранение РФ. 1987. № 4. С. 42-44.

10. Филатов В. Б. Мировой рынок здравоохранения: состояние и тенденции развития // Менеджер здравоохранения. 2006. № 1. С. 51-54.

11. Хижный Э. Государственная защита граждан в странах Западной Европы. М., 2006. 272 с.

12. A cross-national comparison ad taxomomy of DEA - based hospital efficiency studies / O/Neill Lelal // Socio-econom. planning sciences. Oxford etc., 2008. Vol. 12. N 3. P. 158-189.

Сокращение государственного финансирования здравоохранения сказалось на сокращении бесплатных медицинских услуг, уменьшилась доступность бесплатной медицинской помощи населению.

Вопреки довольно распространенным представлениям не только общий уровень ресурсного обеспечения, но и структурные характеристики российского здравоохранения крайне неудовлетворительны. В преобразованиях в здравоохранении слишком большое значение отвели введению нового метода финансирования. Вероятно, это объясняется тем, что основной причиной недостатков здесь считали недостаток средств. В итоге качеству медицинского обслуживания, улучшению здоровья, эффективности и целесообразности использования средств уделили крайне мало внимания.

Так, следует указать на нерационально большую долю стационарной помощи в общем объеме лечебно-профилактического обслуживания (в России 65–70%, в Западной Европе до 35–50%), низкую долю врачей, оказывающих первичную помощь (в России 20–25%, в Западной Европе 50–60%), избыточную специализацию и недостаточную квалификацию персонала, ведущего амбулаторный прием.

Недооценивается роль намного более дешевой и эффективной амбулаторной помощи, имеющей целью профилактику, раннее обнаружение и своевременное лечение заболеваний. Существующая организационная модель не может в полной мере обеспечить возможности получения пациентами медицинской помощи в привычной для них социальной среде.

Не получают пока должного распространения и новые организационные формы медицинской помощи, которые позволили бы в значительной степени повысить эффективность всей системы ее оказания. В сфере здравоохранения в России сравнительно недавно делаются попытки комплексного осмысления процессов переструктурирования, при этом отсутствуют окончательные и точные представления об ее переустройстве, направлениях повышения эффективности, распределении ролей между государством, пациентами, врачами, лечебными учреждениями.

Сегодня можно отметить, что в ходе реформы так и не были решены следующие задачи: своевременное образование горизонтали во взаимодействии учреждений здравоохранения в результате ломки вертикали; создание конкурентной среды, как для страховых организаций, так и для лечебно-профилактических учреждений независимо от форм собственности на основе внедрения рыночных механизмов регулирования и функционирования отрасли; повышение качества медицинской помощи на принципах стандартизации и оптимизации методов диагностики и лечения; обеспечение гарантий и прав пациентов и медработников; определение величины ресурсов, позволяющих медицинским учреждениям обеспечить стандарты медицинской помощи сети, которую могут содержать органы здравоохранения; пресечение нецелевого расходования средств; преодоление затратного лекарственного обеспечения.

Реформы, делая систему здравоохранения более рациональной, должны бы были освободить средства, которые позволили бы отвечать потребностям населения. Тем не менее, показатели здоровья низки, а реформы идут должным образом. Возможно там, где интересами медицинских учреждений удается управлять, экономическая эффективность медицинской помощи возрастает. Однако делать общие положительные выводы преждевременно. В значительной мере многое обусловлено неполным исполнением закона о медицинском страховании и тем, что медицинские учреждения выполняют лишь часть возложенных на них функций. Возможности выбора у потребителя не изменились, хотя реформы намеревались их расширить. Выбор есть только у тех, кто платит, и качество медицинского обслуживания улучшилось лишь в платных учреждениях.

Эволюция системы здравоохранения, затрагивающая все элементы системы, усиливает роль управления сферой. Отрасль оказалась в условиях, когда административно-управленческие методы, тормозившие процесс ее развития, не могли быть отменены, и в то же время она в целом и ее отдельные лечебно-профилактические структуры не получали четких, теоретических разработанных новых принципов и форм управления.

Кризис отечественного здравоохранения в целом вызван как общим экономическим положением экономики страны, так и несовершенством принципов и адекватных методов управления в условиях формирующегося рынка медицинских услуг. При этом если на начальном этапе реформ ставилась задача обеспечения бесперебойного оказания услуг здравоохранения и медицинской помощи, то сегодня основные мероприятия должны быть связаны с повышением эффективности оказания услуг, сдерживанием роста расходов, поощрением конкуренции, диверсификацией источников финансирования, а также новым сочетанием усилий частного и государственного секторов в предоставлении услуг здравоохранения.

Примером активизации участия негосударственного сектора экономики в предоставлении услуг здравоохранения является реализация проекта «Здоровья» в той части, которая касается обеспечения высокотехнологичной медицинской помощью. В начале проекта бизнес сообщество не было заинтересованно в такого рода участии в связи с высокой ресурсоемкостью первого этапа реализации проекта, требующего значительных одномоментных капитальных затрат, ориентированных не на экономическую, а социальную и медицинскую эффективность. Тем не менее, сегодня появляются элементы заинтересованности прямого участия в проекте. Это позволит обеспечить повышение финансовой устойчивости медицинских организаций.

Необходимо отметить важную роль медицинской промышленности, связанную с поддержкой развития первичной медицинской помощи, профилактикой заболеваний, диспансеризацией населения и предусматривающую оснащение учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием. Отметим, что выполнение этой роли обусловлено тем, как решается вопрос о применении национального режима, предусматривающего допуск иностранных участников к конкурсу на госпоставки наравне с российскими, если аналогичные условия установлены в отношении российских товаров при проведении конкурсов за рубежом. Такие правила до сих пор нарушаются, и к госпоставкам допускаются товары из стран, которые запрещают или существенно ограничивают доступ российских товаров к собственным государственным поставкам.

Таким образом, отечественной системе здравоохранения необходимы значительные изменения, которые позволят ей выйти из кризисного состояния и добиться повышения качества медицинской помощи. Несомненно, для осуществления преобразований в системе финансирования здравоохранения необходимы:

дальнейшая модернизация ОМС, опирающаяся прежде всего на более четкое определение состава медицинской помощи, который государство может бесплатно предоставить населению в рамках системы ОМС;

повышение доступности медицинских услуг в аспекте получения гражданами альтернативного выбора условий получения медицинской помощи, что будет способствовать получению более высокого качества медицинских услуг для людей, которые готовы тратить на это свои собственные средства;

изменение правового статуса медицинского учреждения, чтобы обеспечить последовательный переход к целевому бюджетному финансированию федеральных организаций здравоохранения и гарантировать им определенную самостоятельность в принятии хозяйственных решений;

преобразование поликлиник в консультативно-диагностические центры и системы независимых и конкурирующих между собой врачебных практик, действующих на основе договорных отношений с финансирующей стороной, стационарами и другими медицинскими организациями;

совершенствование политики органов государственной власти по горизонтали и по вертикали и обеспечение ее комплексности и последовательности; создание системы комплексного планирования здравоохранения, предполагающего эволюционный характер реструктуризации системы здравоохранения и апробация всех действия в пилотных территориях;

создание центров медицинских инноваций на федеральном, межрегиональном и региональном уровнях как дополнение к строительству и оснащению здравоохранения импортной техникой новых лечебно-профилактических учреждений;

создание единой телемедицинской сети центров высокотехнологичной медицинской помощи, что может быть реализовано как составная часть общей задачи глобальной медицинской информатизации страны;

использование опыта управления в системах здравоохранения развитых стран, функционирующих с достаточной степенью стабильности, а также реализация экспериментальных моделей управления на территории страны с анализом соответствующих результатов; построение имитационных и оптимизационных моделей в управлении с использованием новых информационных технологий.

Тем не менее, очевидно, что такого рода меры имеют структурно-функциональный характер, дают определенное направление для маневра в конкретный период времени. В то же время остается неясным, какого рода модель будет наиболее адекватной для развития страны и каковы долгосрочные перспективы развития системы здравоохранения, которые можно рассматривать как системные изменения модели российского здравоохранения, позволяющие интегрироваться в общемировую систему здравоохранения.

Заключение

Жизнедеятельность систем здравоохранения высокой степени воли, в частности либеральных, что опираются в своем динамизме развития на постоянно трансформируется основу экономических закономерностей, как видно, с трудом поддается стратегии классического планирования в силу постоянной подвижности внутренних и внешних противоречий, которые являются основой жизнедеятельности и развития таких систем.